“益氣養陰活血法”治療早期糖尿病腎病的療效及其機理研究

武西芳，白 清，郭莉閣

(河南中醫學院第二附屬醫院，鄭州 450002)

糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)現已成為終末期腎功能衰竭的首位病因[1]。其病程從無蛋白尿、微量蛋白尿、顯性蛋白尿漸進發展，最終發展為腎功能衰竭。迄今為止，現代醫學治療糖尿病腎病、延緩其進展并不理想，且病情越重治療效果越差。因此，糖尿病腎病作為臨床棘手問題，其發病機制得到越來越多的關注與研究，高Hcy血癥作為糖尿病腎病發病機制之一，經過幾十年的深入研究已經得到廣泛認可。筆者根據多年的臨床經驗，以“益氣養陰活血法”組方在早期糖尿病腎病的治療中取得了良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010年3月至2011年11月期間在河南中醫學院第二附屬醫院接受住院及門診治療的早期糖尿病腎病患者160例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組79例，男38例，女41例，年齡45～64歲，平均年齡(51.83±10.34)歲，DM病程2～16 a，平均病程(9.37±4.93)a。對照組77例，男40例，女37例;年齡46～65歲，平均年齡(51.07±7.72)歲，DM 病程1.5～16 a，平均病程(8.97±4.89)a;2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 西醫早期糖尿病腎病診斷標準

參照《中國腎臟病學》[2]制定:2型糖尿病病史;半年內2次或2次以上檢測尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200μg/min，或尿蛋白定量在30～300 mg/d;排除其他影響尿白蛋白排泄的因素。

1.3 中醫辨證分型標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定:主癥:咽干口燥，倦怠乏力，多部位疼痛，痛處固定，或為刺痛，夜間痛甚，肢體麻木;次癥:心悸失眠，口唇紫暗，肌膚甲錯，溲赤便秘，舌暗紅少津，或有瘀斑，舌苔剝或花剝;脈細數無力，或弦而細或沉澀。根據以上主癥及次癥，結合舌脈即可辨證為氣陰兩虛兼血瘀證。

1.4 納入標準

年齡介于45～65歲;入組患者均為早期糖尿病腎病患者;中醫辨證屬氣陰兩虛兼血瘀證;簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

合并心、腦、肝等系統嚴重的原發性疾病者;妊娠或哺乳期婦女;精神病患者;不能配合研究及中斷治療者。

2 方法

2.1 治療方法

1)對照組(n=80):糖尿病患者飲食;應用胰島素降糖治療;控制血壓、血脂，保持各指標在整個實驗過程中在目標范圍(FPG4～7 mmol/L，2 hPG7～10 mmol/L，TC≤6.0 mmol/L，TG≤1.7 mmol/L);2)治療組(n=80):在上述治療基礎上，聯合“益氣養陰活血法”治療，生黃芪30 g，生地15 g，山茱萸15 g，玄參 15 g，茯苓 25 g，三七 9 g，莪術 12 g，鬼箭羽25 g，白花蛇舌草20 g，川牛膝15 g。上述方劑水煎服，分早晚2次溫服，服用5個月。

2.2 觀察指標

1)安全性指標:治療前后均行血、尿、糞常規和肝、腎功能檢查;2)療效性指標:包括治療前后中醫癥狀積分;m-Alb采用全自動生化分析儀測定(瑞士產Cobas MIRA plus全自動生化分析儀)，血漿Hcy檢測采用酶聯免疫分析法(挪威AXIS公司Homcysteine EIA試劑盒)。

2.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(s)表示，計量資料2組間均數比較采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，等級資料的分析采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 統計結果

表1顯示，有156例患者完成了上述研究，中途脫落者4例，其中對照組3例患者和治療組1例，最后未進入統計，2組患者中醫癥狀積分、mAlb、Hcy。

表1 2 組患者中醫癥狀積分、mAlb、Hcy 比較(s)

表1 2 組患者中醫癥狀積分、mAlb、Hcy 比較(s)

注:與同組治療前比較:#P＜0.01，##P＜0.05;與對照組治療后比較:＊＊P＜0.01

組 別 時間 中醫癥狀積分 尿微量白蛋白(mg/L)同型半胱氨酸(μmol/L)30.46±12.31 178.97±44.15 26.42±9.18(n=77)治療后 16.57± 6.92# 101.79±24.94# 22.67±7.93#治療組 治療前 30.28±11.98 179.98±41.91 25.08±9.72(n=79)治療后 8.57± 4.92##＊＊ 77.13±19.81＊＊ 15.77±7.83對照組 治療前＊＊

3.2 安全性檢測

2組治療前后血、尿、糞便常規和肝功能、腎功能比較，差異無統計學意義，治療組在整個觀察過程中，未出現不良事件，說明“益氣養陰活血方”無不良反應，使用安全。

4 討論

Hcy是一種反應性血管損傷的含硫非必需氨基酸，糖尿病患者由于胰島素分泌或作用缺陷可引起高Hcy血癥，Hcy升高可影響腎臟內皮細胞及腎小球基底膜細胞的功能，引起微量蛋白尿的產生，進而導致腎小球濾過率降低。Hcy經腎臟代謝與排泄，腎小球的損傷影響Hcy的代謝與排泄障礙，導致血清中Hcy水平進一步升高，故高Hcy與DN互為因果[4]。中醫學認為，DN患者辨證大多屬“氣陰虧虛，腎絡瘀阻”，治療多采用“益氣養陰通絡法”[5]。王宏獻[6]等對不同中醫證型(陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證、寒濕證、濕熱證、痰瘀證、瘀證)的糖尿病腎病患者進行Hcy檢測，結果提示Hcy水平與虛象、瘀血的嚴重程度呈正比;倪青[7]、龔保文[8]、趙學蘭[9]等人一致認為，糖尿病腎病的基本病機為氣陰兩虛、瘀血阻絡，并以此立法組方分別進行臨床研究均取得較好療效，但對作用機制尚未進一步探討。因此，本研究以益氣養陰活血法組方，此方由生黃芪、生地、山茱萸、玄參、三七、莪術、茯苓、川牛膝、鬼箭羽和白花蛇舌草等組成。其中黃芪益氣扶正、利水消腫，生地滋陰養絡，共為君藥;方中山茱萸、玄參、三七、茯苓補腎養陰、活血解毒散結為臣，莪術、鬼箭羽長于祛瘀通絡共為佐藥;川牛膝不僅活血通絡，且引諸藥歸腎經為使藥。諸藥相合，標本兼顧，達益氣養陰活血之功。本研究提示，治療組在改善中醫證候、降低mAlb、Hcy水平方面明顯優于對照組，基于2組患者在實驗過程中血糖、血壓、血脂均控制達標，排除這些因素對糖尿病腎病的影響，證明降低Hcy水平是本方藥治療糖尿病腎病的作用機制之一。Hcy的代謝過程中亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)起關鍵作用，有研究認為MTHFR基因突變在糖尿病腎病中發生率顯著升高，引起Hcy與mAlb水平的升高[10]，益氣養陰活血方在基因水平的作用機制有待于進一步研究證實。同時由于本研究病例數量不多，有待大規模臨床研究進一步判定。

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[4]王秀玲，張強.血清同型半胱氨酸與糖尿病腎病的關系[J].中國慢性病預防與控制，2009，17(4):442.

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[6]王宏獻，柴可夫.同型半胱氨酸及C反應蛋白與糖尿病腎病中醫證候關系研究[J].中華中醫藥雜志，2013，3(28):778-780.

[7]倪青，姜山，肖月星，等.芪藥消渴膠囊聯合西藥治療糖尿病腎病146 例臨床觀察[J].中醫雜志，2013，54(6):484-487.

[8]龔保文，紀玉亮，莫明非.益氣養陰活血法聯合西藥治療早期糖尿病腎病60例臨床觀察[J].中醫雜志，2012，53(12):1032-1034.

[9]趙學蘭，李香玲，王炎強，等.中西醫結合治療對糖尿病腎病尿白蛋白排泄率的影響[J].中醫雜志，2010，51(1):140-141.

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