基于“痰瘀伏邪”探討冠心病穩定性心絞痛相關證素*

牟宗毅，張茂云

(長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021)

冠心病穩定性心絞痛是由于冠狀動脈供血不足、心肌急劇、暫時性缺血缺氧所引起的臨床綜合征，屬于中醫學胸痹、心痛范疇。近年來發病率逐年增高，嚴重影響患者的生存質量。本研究即針對臨床冠心病穩定性心絞痛患者進行流行病學調查，總結其臨床主要中醫證候要素，以確定臨床主要證候分型，對冠心病穩定性心絞痛發病本質進行初步探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長春中醫藥大學附屬醫院2011年1月至2012年3月門診(或住院)患者，共入組研究病歷460份，經剔除不符合方案的病歷16份后，共有444份有效病歷進入最后統計。444例患者中包括男性207例占46.62%，女性237例占53.38%;年齡最大者93歲，最小者31歲，平均年齡61.7歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 “冠心病穩定性心絞痛”診斷參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]及《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[2]:運動試驗陽性;心肌核素掃描陽性;冠脈CT陽性;冠脈造影確診;既往心肌梗死病史。具備以上1項即可診斷。

1.2.2 證候診斷標準 中醫辨證分型參照《冠心病中醫辨證標準》[3]及《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準》[4]。

1.3 納入標準

確診為冠心病穩定性心絞痛或確診的陳舊性心肌梗死患者;意識清醒且能配合采集臨床資料者。

1.4 排除標準

急性冠脈綜合征、1個月內心絞痛發作過的患者;合并重度心肺功能不全、重度心律失常等并發癥影響本病辨證及收集資料者;合并其他心臟疾病如甲亢性心臟病、心臟瓣膜病等，或合并嚴重肝腎功能不全等其他全身疾病者;拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者。

1.5 剔除標準

凡不符合納入病例標準、資料不全等影響中醫證候診斷判斷者。

1.6 調查方法

采取直接觀察法，即醫生對患者采取臨床診察和訪談的方式，搜集其中醫證候表現、四診信息、基本信息、心絞痛發作時間、頻率等，于24 h內填寫證候調查表。對主要癥狀、證型及證候指標進行描述性統計分析，把構成比小的(無統計學意義)刪除，將提煉的主要癥狀指標進行聚類分析及回歸分析，最后總結歸納出冠心病穩定性心絞痛證候分布特點。

1.7 統計學方法

應用 SPSS 12.0軟件進行統計分析，審核調研資料將全部數據輸入專用數據庫。

鑒于本研究中所有癥狀取值都是0-1二分類(其中0表示無癥狀，1表示有此癥狀)，而此研究的目的是為了將癥狀變量進行聚類，為此不采用傳統的聚類方法進行統計分析，使用2010年提出的多重一致性聚類分析(multiple correspondence analysis，MCA)[5]來探索444人可能出現的證候，及每個證候所包含癥狀的情況，得出冠心病痰瘀互結證在心絞痛發作前后癥狀上的差異點。

2 結果

2.1 冠心病穩定性心絞痛發作時各癥狀頻數

表1顯示，冠心病穩定性心絞痛發作時各癥狀出現頻數及百分率，將其中所占比例小于1%的癥狀給予剔除后統計結果。

表1 發作期各癥狀頻數及百分率

2.2 發作期與緩解期證候的聚類分析結果

表2、3顯示，利用聚類分析把發作期與緩解期的癥狀初始劃分為5類，然后依據中醫學理論進行篩分、合并或微調，組成證素/證候。

表2 發作期癥狀(含舌脈苔)的聚類分析結果

將上述結果進行聚類分析，結果顯示444例冠心病穩定性心絞痛患者中，氣虛型320例(72.07%)，陰虛型87例(19.59%)，陽虛型114例(25.68%)，血瘀型401例(90.32%)，痰濁型203例(45.72%)，氣滯型187例(42.12%)，寒凝型40例(9%)。

2.3 回歸分析結果

比較444例確診冠心病穩定性心絞痛患者發作期與緩解期(緩解期界定為心絞痛癥狀穩定后的3個月)癥狀，最終篩選出16項癥、舌、脈貫穿于心絞痛的發作期與緩解期，即胸痛、心悸、胸脘痞滿、淡舌、胖大舌、紫暗舌、膩苔、細脈、脈沉等。

3 討論

冠心病穩定性心絞痛是臨床常見病和多發病，其主要病因為冠狀動脈粥樣硬化斑塊。由于動脈粥樣硬化廣泛存在于包括冠狀動脈在內的動脈血管中，故該疾病幾乎是不可能完全治愈的。但在一個相當長的時期內，如果斑塊較為穩定，則癥狀可以不顯著，而在其他因素作用下斑塊失去穩定性時，則表現出心絞痛癥狀，這與中醫伏邪理論十分契合。

表3 緩解期癥狀(含舌脈苔)的聚類分析結果

我們通過前期文獻檢索及臨床實踐發現，“痰濁”及“血瘀”這兩個病理產物在中醫胸痹的發生和發展中發揮了十分重要的作用。本研究應用回歸分析將心絞痛發作時與非發作時的癥狀進行對比發現，胸痛、心悸、胸脘痞滿等16項癥、舌、脈表現貫穿于本病發作與緩解的全過程，此16項臨床表現即為“痰”、“瘀”的證候要素。對444例患者的中醫證素進行聚類分析，結果顯示血瘀證所占比例最大，痰濁證亦占較大比例，而所占比例居于第二位的氣虛證和第四位的氣滯證正是“瘀血內停”與“痰濁凝滯”的主要成因，即“氣虛-血凝、痰滯”、“氣滯-血凝、痰滯”，因此，“血瘀”與“痰濁”是冠心病穩定性心絞痛發病的潛在“伏邪”，即平時“伏”而不發，遇誘因則使心絞痛發作或病情加重，這也正是臨床上冠心病穩定性心絞痛患者往往在出現典型癥狀后才被臨床所辨識的主要原因。我校已故國醫大師任繼學認為，該病“其實早以痰瘀伏邪的形式產生，并且其病情的改善或加重亦與之息息相關”[6]。而待臨床辨識出此病時，無論是患者心絞痛的臨床癥狀，還是其“血瘀”、“痰濁”的致病因素都已發展至比較嚴重的程度。故而冠心病穩定性心絞痛臨床的早期防治，即結合上述癥狀盡早辨識出本病發作前邪氣所伏的表現，在患者未出現典型癥狀前或癥狀較輕時對“伏邪”進行干預，治以益氣化瘀、豁痰通絡之法，對于降低冠心病穩定性心絞痛患者的病死率、根治或明顯延緩本病進程都有至關重要的意義。

[1]中華醫學會心血管病學分會.缺血性心臟病的命名及診斷標準[J].廣東醫學，1982，3(9):33-34.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[S].中華心血管病雜志，2007，35(3):195-206.

[3]中國中西醫結合學會心血管學會.冠心病中醫辨證標準[S].中西醫結合雜志，1991，11(5):257.

[4]貝政平.內科疾病診斷標準[M].北京:科學出版社，2001:54，77，89，756，889.

[5]BrigitteLeRoux，HenryRouanet.MultipleCorrespondence Analysis.University of Paris，Dauphine[M].SAGE Publications Inc，2010.

[6]任繼學.“伏邪”探微(下)—雜病伏邪[J].中國中醫藥現代遠程教育，2003，1(2):8-9.