胰激肽原酶在體外沖擊波碎石術時保護腎功能

梁斌，黃昭明

臨床研究

胰激肽原酶在體外沖擊波碎石術時保護腎功能

梁斌1，黃昭明2

1珠海市人民醫院高欄港醫院綜合科，廣東珠海519050；2解放軍第458醫院泌尿外科，廣東廣州510600

目的為減少體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lityotripsy,ESWL）對腎功能的損傷，應用胰激肽原酶（pancreatic kzllidinogenase,PK）進行對照研究。方法40例腎盂結石進行ESWL治療，隨機分為PK組及對照組，各20例。PK 組ESWL前3 d開始肌注PK。采用放射免疫法測定ESWL前后尿β2微球蛋白（β2-MG）、白蛋白（Alb）的變化。結果ESWL后對照組尿β2-MG、Alb明顯高于ESWL前水平（P＜0.01）；PK組尿中Alb比ESWL前輕度增加（P>0.05），但與對照組間對比有顯著性差異（P＜0.01），而PK組尿中β2-MG較ESWL前明顯增加（P＜0.01），組間對比無顯著性差異（P>0.05）。結論PK可以減少尿微量蛋白的排泄，對ESWL時腎功能損害有保護作用。

體外沖擊波碎石術；腎；尿石癥；胰激肽原酶

胰激肽原酶（PK）是一種含有唾液酸的糖蛋白，相對分子質量26 800，它是組成機體內血管舒緩素－激肽系統的重要成分，具有改善微循環、抑制血小板聚集的作用。在糖尿病腎病的治療中并取得了較好的臨床療效［1］。我們在體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lityotripsy,ESWL）前后應用PK，觀察尿液中微量蛋白的變化，以探討其在ESWL時對腎臟的保護作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

腎盂結石患者40例，男28例，女12例。年齡28~55歲，平均40歲。人選條件：結石大小均小于2 cm；IVU尿路顯影良好；血尿素氮、肌酐正常；凝血項正常；除外糖尿病、高血壓及泌尿系感染等疾患。

1.2 方法

40例患者隨機分為2組，其中PK組、對照組各20例，其中胰激肽原酶組術前3 d開始肌注胰激肽原酶（PK，商品名怡開，常州生化千紅制藥有限公司生產），40 U/次，1次/d。術前1 d兩組均開始口服抗生素左氧氟沙星（揚子江藥業生產）預防感染，0.2 g，2次/d。采用國產MZ-V1型碎石機，工作電壓為10~12 KV，沖擊次數為1000~2500次。兩組尿標本分別于ESWL前、后1、3、7 d各1份，加甲苯溶液于-20℃保存待測。用放射免疫法測定尿中微量蛋白排泄量。Alb用以評估腎小球功能；β2-MG則用以監測近曲小管損傷情況。標本由專人用同一藥盒同時測定。

1.3 統計學處理

各組數據以均數±標準差表示，均數差異的顯著性用組內配對t檢驗和組間t檢驗。

2 結果

兩組患者年齡、性別、結石大小及ESWL沖擊次數等基本情況見表1，組間比較無顯著差異。兩組患者經過ESWL治療前后尿微量蛋白變化見表2。ESWL治療前兩組的微量蛋白相似，無顯著性差異（P>0.05）。對照組ESWL后尿中Alb、β2-MG顯著高于治療前水平（P＜0.01）。胰激肽原酶治療組碎石治療后尿中ALB比治療前輕度增加（P>0.05），組間對比有顯著性差異（P＜0.01）。而尿中β2-MG較治療前明顯增加（P＜0.01），組間對比無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

目前ESWL治療上尿路結石應用廣泛，其對腎臟損傷的副作用如疼痛、血尿、蛋白尿等程度不一，有許多致力于減輕ESWL副作用的研究如改進碎石機器；應用鈣離子拮抗劑、別嘌呤醇保護腎功能等，其中甚至有互相矛盾的結論［2-4］。動物試驗及臨床觀察研究表明：ESWL可以導致腎損傷，主要是高能震波穿透組織結石界面時，部分能量以熱能的形式釋放，在焦點處產生的脈沖性高壓振蕩和高溫可以引起腎組織細胞挫傷和灼傷，細胞結構出現改變，使組織內毛細血管及淋巴管破裂，腎實質出現短暫性缺血及腎功能損害［5］。在影像學表現為腎臟腫脹、腎包膜下及腎實質內小血腫［6］；光鏡下腎小球及間質出血、小靜脈血栓；電鏡下毛細血管內皮細胞損傷、胞漿斷融，腎小球Bow man囊破裂及上皮細胞足突丟失［7］。

本研究對照組ESWL治療后尿β2-MG、Alb顯著高于治療前水平。血液中β2-MG經腎小球濾過進入腎小管，約99.9％被近球小管重吸收，尿液中β2-MG含量甚微，升高說明ESWL對近曲小管有損傷。正常情況下，血中Alb僅有極少量通過腎小球濾過膜，尿液Alb含量極低。ESWL后尿Alb增加的原因是由于腎小球濾過膜屏障受損，負電衡喪失而導致濾過膜透性增加。但上述改變是暫時的、可逆的，并非結構上的改變，尿液中Alb、β2-MG恢復到正常需要一段時間［5］。本研究對照組ESWL治療1周后仍然未能完全恢復到治療前水平，提示體外震波碎石治療的間隔至少應當在1周以上。

有研究顯示［8］，PK是一種蛋白水解酶，通過激活激肽系統，作用于腎小球動脈壁和毛細血管，使其擴張，從而改善腎小球微循環，另外尚能抑制腎小球系膜細胞增生，防止腎小球基底膜增厚。同時激活纖溶系統，抑制血小板聚集，預防腎毛細血管球微血栓形成，從而達到減少小分子尿白蛋白漏出。本研究中應用PK后，尿Alb較對照組明顯降低，反映其對腎臟損傷具有保護作用，但β2-MG降低不明顯，說明PK主要作用于腎小球，而對腎小管損傷無明顯保護作用。

在針對一些存在危險因素的上尿路結石的病人，如高齡患者、尿路梗阻、孤立腎、合并有腎臟微血管病變的其它疾病，以及反復多次進行ESWL治療，可以適當應用一些藥物來保護腎臟，以減輕高能震波對腎臟的進一步損傷作用。PK作用于腎小球，針對性好，可以作為ESWL治療時保護腎臟的選擇用藥。

表1 兩組病人基本情況（n=20,x±s）

表2 ESWL前后尿微量蛋白測定結果（μg/ml,x±s）

［1］傅漢菁,袁申元.胰激肽原酶在糖尿病治療中的臨床應用［J］.中國實用內科雜志,2004,24(11):698-700.

［2］江宏恩,張祖豹,吳瑜璇.兩種鈣離子拮抗劑對ESWL時保護腎功能的初探［J］.中華泌尿外科雜志,1997,18(3):30-2.

［3］李本義,周偉政,李普云,等.體外沖擊波碎石期間硝苯地平和別嘌呤醇對腎功能的保護作用［J］.中華實驗外科雜志,1995,12(5):284-5, 325.

［4］鄭寶鐘,周尊琳,徐忠華,等.心痛定在ESWL致腎功能損傷中的作用［J］.中華泌尿外科雜志,1997,18(3):42-4.

［5］Karlsen SJ,Smevik B,Stenstrom J,et al.Acute physiological changes following exposure to extracorporeal shock waves［J］.J Urol,1990:1208.

［6］Barmgartner BR,Dickey KW,Ambrose SS,et al.Kidney changes after ESWL:appearance on Mr inaging［J］.Radiology,1987:531.

［7］Riggatti P,Millner MR,Williams CM,et al.Histological and ultrastructural evaluation of ESWL induced acute renal lesion［J］. Euro Urol,1989:229.

［8］王飛.肌注及口服胰激肽原酶對2型糖尿病腎病蛋白尿的療效觀察［J］.中國生化藥物雜志,2003,24(5):252-3.

2014-05-29

梁斌，E-mail:1102050353@qq.com