C臂CT在經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折中的臨床應用

程大文，高玲，沈廣澍，仇陽，黃建，蔣衛方，顧建平

·臨床研究Clinical research·

C臂CT在經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折中的臨床應用

程大文，高玲，沈廣澍，仇陽，黃建，蔣衛方，顧建平

目的探討C臂CT技術在經皮椎體成形術（PVP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）中的應用價值。方法自2010年1月—2013年12月期間，對110例OVCF患者實施PVP治療，所有患者分為兩組，A組48例在普通DSA引導下完成，B組62例在平板DSA C臂CT引導下完成，比較兩組的術前、術后1 d和1個月的視覺模擬評分（VAS），骨水泥注入量、骨水泥填充率及骨水泥滲漏率。結果所有病例均成功完成手術，術后兩組VAS評分與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），同時期組間VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組骨水泥滲漏率明顯高于B組，而骨水泥注入量、骨水泥填充率明顯低于B組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均無嚴重并發癥發生。結論利用C臂CT成像技術可以更直觀地監測PVP中的穿刺過程，準確評判骨水泥的分布和泄漏情況，降低高齡患者手術風險。

椎體成形術；C臂CT；椎體壓縮骨折；骨質疏松

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是老年人常見的骨折，保守治療需要長時間臥床，易致嚴重并發癥。經皮椎體成形術（PVP）具有創傷小、見效快、療效好和并發癥少的特點，已成為治療OVCF的主要方法［1-2］。傳統PVP通常在普通DSA或CT引導下操作，然而二者都有一定的局限性。平板DSA C臂CT成像兼有傳統DSA和容積CT雙重功能，可以克服以往單獨在普通DSA或CT引導下進行PVP的局限。目前C臂CT成像技術在神經介入領域應用較為廣泛，在非血管介入和在PVP中的應用亦有報道［3-5］。本文對OVCF患者采用兩種引導方法行PVP術后，對比分析骨水泥注入量、充填率、滲漏率及臨床療效等，探討C臂CT在PVP治療OVCF中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料2010年1月—2012年12月，收住我院OVCF患者共110例、128節椎體，男34例，女76例，年齡均大于60歲。所有患者均有外傷史，術前均經MR檢查證實有急性壓縮性骨折，其中18例有2節或以上椎體急性壓縮性骨折，5例因再發骨折而行第2次PVP術。患者按引導方法不同分為A、B兩組；A組：48例（56節椎體）在普通DSA（GE OEC 9800）下行PVP；B組：62例（72節椎體）在平板DSA（SIEMENSArtis Zee Celing）C臂CT引導下完成。A組平均年齡75歲；B組平均年齡76歲。A組56節椎體病變在胸椎20節，腰椎36節，B組72節椎體胸、腰椎各為26節和46節。兩組年齡、性別和骨折部位差異均無統計學意義。兩組患者均有治療適應證，無合并神經損傷，無嚴重心肺功能不全，凝血機制障礙等治療禁忌證。

1.1.2 設備與器材①A組引導設備為GE OEC 9800移動式數字減影血管造影系統。B組為SIEMENSArtis Zee Celing數字減影血管造影系統、SIEMENS SYNGO VB15DP01三維影像工作站；②KMC椎體成形術系統（凱利泰公司）；③骨水泥：意大利Mendec Spine Resin。

1.2 方法

1.2.1 A組患者采取俯臥位。局麻，在普通DSA定位下，經椎弓根入路，用骨穿針穿刺至椎體前中1/3，行正側位透視確定位置無誤后，采用漸進性注射的方法行骨水泥灌注，即先在骨水泥的拉絲期注入1m l左右的骨水泥，透視下觀察有無滲漏，1 min后繼續注射骨水泥總量達2～6 ml，治療結束后，插入針芯撤除工作通道。

1.2.2 B組患者采取俯臥位。局麻后，在平板DSA機定位下，經椎弓根入路，用骨穿針穿刺至椎體后部時，使用平板DSA的5S-DR程序進行攝影采集，并在工作站中使用C臂CT軟件重建圖像，分別觀察穿刺針在椎體內位置、穿刺路徑及病椎骨皮質連續性，并根據穿刺針與椎弓根的相互關系調整穿刺針角度和方向；當位置滿意后，在透視監視下注射骨水泥，發現骨水泥到達椎體中后部時，以上述方法采集重建圖像，并根據骨水泥充填情況和骨皮質的完整性決定是否繼續注射骨水泥；全部注射完畢后，再行C臂CT采集重建橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維立體圖像，觀察骨水泥在椎體內填充情況及滲漏情況。

1.2.3 觀察指標術前、術后1 d和1個月對每例患者進行疼痛強度視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）測試，0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈疼痛，疼痛難忍。術中記錄骨水泥注入量及手術時間，術后行螺旋CT或C臂CT成像觀察骨水泥在椎體分布情況、有無椎管及椎體周圍骨水泥滲漏。骨水泥椎體內分布超過椎體體積50%，且無嚴重滲漏及明顯并發癥者即為滿意［6-7］。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，并進行t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主觀疼痛感覺（VAS）分

110 例患者均成功完成手術，101例（91.8%）患者術后的疼痛得到明顯緩解，術后1 d、1個月兩組患者VAS評分均較術前明顯降低（P<0.05），兩組VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 患者術前、術后1 d和1個月VAS評分（±s）

表1 患者術前、術后1 d和1個月VAS評分（±s）

注：本組間術后與術前VAS比較，aP＜0.05，bP＜0.01；兩組間同時期VAS比較，P>0.05

分組例數術前術后1 d術后1個月A組48 6.90±1.04 2.81±1.16a0.94bB組62 6.95±1.08 2.60±1.27a0.85b

2.2 不良反應和并發癥

所有患者術中和術后均未出現嚴重的并發癥。椎體骨水泥平均注入量：A組明顯低于B組；骨水泥填充滿意率（骨水泥充填量超過病椎體積1/2）：A組明顯低于B組；骨水泥滲漏率比較：A組明顯高于B組（表2、圖1～3）。

表2 兩組單個椎體平均骨水泥注入量、骨水泥充填滿意率、骨水泥滲漏率比較

圖1 兩組骨水泥充填比較

圖2 C臂CT能清晰顯示進針位置和骨水泥滲漏情況

圖3 C臂CT更精確顯示注入骨水泥情況

3 討論

隨著人口老齡化，骨質疏松癥已成為嚴重危害老年人尤其是老年婦女健康的常見疾病，OVCF成為該病的主要并發癥，發病率逐年上升［8］。PVP是近20年來開展的脊柱微創治療技術。該技術既能緩解患者疼痛，又能起到穩固脊柱的作用，且無開放性手術的相關并發癥，已成為治療OVCF的主要手術方式［2］。

PVP可以在多種影像設備包括CT、普通DSA引導下操作，每種影像設備均有其局限性［9］。在普通DSA透視下進行PVP，雖可多角度觀察穿刺針的行程，但只能二維觀察，無法明確斷面針尖情況，特別是注射骨水泥后無法明確其分布及有無滲漏現象，需要術中移動患者行CT檢查，增加了手術風險和操作時間。CT引導下操作雖可以觀察穿刺針位置和骨水泥分布情況，但不能實時監測整個穿刺過程，操作帶有一定盲目性；由于只能提供靜態圖像，不能實時觀察骨水泥的流向，易造成嚴重并發癥［10-11］；且操作復雜，耗時長，患者所接受的輻射劑量顯著增加。使用移動C臂聯合CT掃描引導下行PVP［12］，雖可取得較好的實時和三維監視效果，提高了手術安全性和準確性，但治療過程煩瑣，大多數醫院不具備條件。C臂CT通過平板DSA C臂系統的旋轉采集，重建獲得人體內部組織圖像，實現了DSA與CT的完美結合［13］。雖然其密度分辨率低于CT，但對骨組織顯示清楚，可以通過三維重建清晰顯示穿刺路徑及骨水泥充填情況，避免了PVP術中或術后將患者轉移到CT室，不僅節省了時間，更重要的是為術者提供了準確判斷所需的影像學信息，提高介入療效，降低了手術風險。

OVCF患者行PVP時，對于骨水泥的注入量一直有爭論，雖然在緩解疼痛方面不應刻意增大注入量，但考慮到穩固脊柱和防止再發骨折，一般主張在保證不發生滲漏的前提下骨水泥盡可能多地充填病變椎體，以超過50%以上才能達到滿意效果［6-7］。普通DSA引導時，對針尖位置及骨水泥填充情況的判斷主觀性較強，只能通過二維圖像確定，致使骨水泥填充較差，且滲漏率較高。平板DSA引導時可在進針后行5S-DR掃描和三維重建，能清晰顯示穿刺路徑，同時能夠更好地了解病變情況，特別是椎體后緣骨皮質是否完整。B組中有2例患者透視下顯示穿刺針位于椎體內，C臂CT卻清晰顯示穿刺針穿破椎體前緣骨皮質，隨即調整進針路線及位置，雖仍有少量骨水泥沿針道滲漏，但避免了嚴重并發癥的發生。B組另有3例患者雖然透視下顯示骨水泥向后滲出，但C臂CT顯示椎體后緣完整，骨水泥仍在椎弓根內，未累及椎管，因此能注入更多的骨水泥。B組中骨水泥平均注入量達5.4 ml，椎體填充滿意率達85.3%，均明顯高于A組。

骨水泥滲漏是PVP手術的主要并發癥，其產生的原因主要與骨皮質的破損、骨水泥注入量和注射部位相關［13］。徐毅等［14］將骨水泥外溢分為4型，對患者危害大的主要是Ⅲ、Ⅳ型（主要是骨水泥進入椎管）。因此及時觀察椎體后緣的完整性和骨水泥分布情況尤為重要。部分患者雖然側位片上顯示骨水泥到達椎體中后1/3，但C臂CT顯示骨水泥已達椎體后緣，一旦發現椎體后緣有破損應立即停止注射，避免骨水泥向椎體后緣的滲漏。普通DSA下行PVP，防止滲漏主要靠術者經驗，準確判斷有無滲漏需要術后CT掃描；而平板DSA引導下可先注射部分骨水泥后即行C臂CT重建，根據骨水泥填充情況及骨皮質完整性決定是否繼續注入。本研究中B組骨水泥滲漏率較A組明顯降低，充分體現了C臂 CT的應用價值。雖然骨水泥滲漏率與術者操作經驗有關，但C臂CT技術可以更直觀監測骨水泥注射過程，彌補術者在操作經驗上的不足，從而降低了骨水泥的滲漏率。

C臂CT可能存在的不足主要有：①相比較于多層螺旋CT亞毫米級的空間分辨率以及小于3 Hu的密度分辨率，C臂CT圖像還有很大的差距［15］，但對于PVP來說，椎體CT值為300～1 000 Hu，骨水泥CT值在1 000 Hu以上，與周圍軟組織可形成強烈對比，不存在因密度差異較小而出現顯示不清的情況。②C臂旋轉采集速度慢，對于屏氣較差的患者，呼吸運動可能影響圖像的質量，早一代C臂機旋轉采集約需20 s，隨著新一代平板DSA出現，一次旋轉采集僅需5 s，明顯提高了圖像質量。③過多地使用C臂CT功能，有可能會導致患者的曝光量增加［16］，但正確使用C臂CT功能，可獲得更多的影像學信息，提高了經椎弓穿刺的安全性和準確性，避免術中過多的透視，反而可能減少了患者接受的輻射劑量。

綜上，C臂CT成像技術作為PVP引導，結合了DSA透視和CT斷層圖像的優勢，不但減少了煩瑣的程序，還可以通過斷層圖像動態實時監測穿刺路徑及骨水泥充填情況，提高了高齡患者手術的安全性和準確性。

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Clinical app lication of C-arm CT scanning in perform ing percu taneous ver tebrop lasty for osteoporotic vertebral compression fractures

CHENG Da-wen，GAO Ling，SHEN Guang-shu，QIU Yang，HUANG Jian，JIANGWei-fang，GU Jian-ping.Department of Interventional Radiology，Third Affiliated Hospital，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology，Nanjing，Jiangsu Province 210001，China

GU Jian-ping，E-mail：cjr.gujianpin@vip.163.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of C-arm CT scanning in performing percutaneous vertebroplasty（PVP）for osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.MethodsDuring the period from Jan.2010 to Dec.2013 at authors’hospital，a total of 110 patientswith OVCF were treated with PVP.According to the guidance equipment used for the performance of PVP the patients were divided into two groups.DSA was used to guide PVP in patients of group A（n=48），while flat DSA and C-arm CT were employed to guide PVP in patients of group B（n=62）.The visual analogue scale（VAS）in all patients of both groupswas determined before PVPand atone day，onemonth after PVP.The amount of bone cement used for each vertebra，the filling ratio and the leakage rate of bone cementwere calculated.The resultswere analyzed.ResultsPVP was successfully completed in all patients.In both groups，the preoperative VAS score was significantly different with the postoperative one（P<0.05），while no statistically significant difference in VAS score determined at the same period existed between the two groups（P>0.05）.The leakage rate of bone cement in group A was obviously higher than that in group B，although the used amount of bone cement and the filling ratio of bone cement in group A were considerably lower than those in group B，and the differences were statistically significant（P<0.05）.No severe complications occurred in both groups.ConclusionC-arm CT imaging technique canmore directlymonitor the whole procedure of PVP and precisely display the distribution and leakage of bone cement，thus the operation risk in aged patients can be reduced.（J Intervent Radiol，2014，23：1005-1009）

vertebroplasty；C-arm CT；vertebral compression fracture；osteoporosis

R681.5

B

1008-794X（2014）-11-1005-05

2014-03-08）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.017

210001南京中醫藥大學第三附屬醫院介入放射科（程大文、高玲、沈廣澍、仇陽），骨科（黃建、蔣衛方）；南京醫科大學附屬南京醫院（顧建平）

顧建平E-mail：cjr.gujianpin@vip.163.com