自發性顱外段頸內動脈夾層八例的診斷及介入治療

郭仕峰，莊肅敬，許躍龍，李廣峰，薛彥忠，郝培來

·神經介入Neurointervention·

自發性顱外段頸內動脈夾層八例的診斷及介入治療

郭仕峰，莊肅敬，許躍龍，李廣峰，薛彥忠，郝培來

目的探討自發性顱外段頸動脈夾層（eICD）患者血管內支架植入術治療的安全性和療效。方法選取2012年1月—2013年9月經腦血管造影明確診斷的8例癥狀性自發性eICD患者，經抗栓治療無效后行支架植入術。在治療后對其臨床資料進行總結，并進行出院后隨訪，通過整理得出數據。結果在8例自發性eICD患者中，所有支架植入手術均獲得成功，2例患者在術中應用了保護傘，無并發癥發生。術后即刻造影檢查，6例eICD病變處狹窄基本消失。2例患者于術中球囊預擴張后出現血管閉塞，在迅速支架植入后血管恢復通暢，殘留10%～20%狹窄，其余6例患者術后半年隨訪無一例發生支架內再狹窄。結論血管內支架植人術治療自發性eICD安全、有效，但應仔細判斷狹窄發生的部位，謹慎對狹窄部位預擴張以及應用保護傘。

顱外段頸內動脈夾層；保護傘；預擴張

動脈夾層的形成與血管內膜撕脫有關，血液由假腔流入血管壁內，形成血腫。當血腫累及內膜與中膜時可導致血管出現狹窄或閉塞，當病變累及擴大時可導致動脈瘤樣擴張并變大。發生在頭頸部動脈的夾層主要位于動脈顱內、顱外段，臨床治療該病多采用抗凝藥物，且療效肯定［1］。近十年來抗血小板聚集治療也常被應用，但缺乏隨機對照研究，抗凝治療是否優于抗血小板治療目前尚無定論［2-3］。介入技術的發展使得血管內支架植入術治療頸動脈夾層成為可能，在一定程度上減少了腦卒中的再發［4］，在國內外相關領域積累的病例數較少。我們總結8例自發性顱外段頸內動脈夾層（extracranial intenal carotia artery dissection，eICD）患者血管內支架植入術治療的經驗，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者選擇

我科于2012年1月—2013年9月經DSA診斷為自發性eICD且行血管內支架植入術患者8例，其中男6例，女2例，年齡22～55歲，平均40歲。初診為腦梗死5例，短暫性腦缺血發作（TIA）3例，所有病例均無外傷史。5例患者在發病短時間內表現為頭頸部疼痛、進行性視力減退以及同側Horner征。8例患者中，有高血壓史3例、有糖尿病史2例，有吸煙史1例。所有患者均無血脂異常且血管炎性指標檢測為陰性。發病部位均位于患者的頸內動脈顱外段部分。

納入標準：①臨床特征主要為癥狀性、自發性eICD，并有一定的繼發性頸內動脈部分閉塞；②針對抗栓藥物治療7 d效果不明顯或病情持續嚴重甚至惡化者；③符合介入治療的條件；④不伴有嚴重心、肺、腎功能障礙。排除標準：①對對比劑過敏的患者；②血小板減少以及其他證據證明可能造成有嚴重出血的患者；③不配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 患者血管影像學檢測記錄所有符合條件的患者均經DSA檢查且明確診斷為eICD，患者主要的DSA特征有：血管腔內可發現伴有一定的內膜征現象；出現不同程度的對比劑滯留，提示患者血管伴有閉塞或有一定的狹窄；自發性eICD患者的狹窄率均高于75%［5］，提示為嚴重狹窄。5例閉塞病變在急性期血管殘端呈“火焰征”，2例表現為“鼠尾征”，1例雙側頸內動脈夾層，DSA表現為呈串珠樣改變。

1.2.2 手術方法術前1周，囑患者口服抗血小板聚集藥物，其中阿司匹林300mg及氯吡格雷75mg，1次/d。手術前6 h禁食。術中常規行心電圖等一般項目監測。對患者行局部麻醉，采用Seldinger技術對患者右側股動脈行穿刺治療，靜脈推注80 u/kg肝素鈉，利用導絲置入腦保護傘。患者所用支架選用Cristallo Ideale（美國），Apollo（中國），對有殘余狹窄程度明顯（狹窄＞30%）的血管采取支架內后擴張技術。支架植入后常規行顱內外血管造影。所有患者術后常規行心電監護24 h，未發現有患者出現生命體征不穩現象。

1.3.3 一般資料收集收集患者的一般基線資料（性別、年齡）；腦血管病的相關危險因素、入院、出院時的神經功能缺損評分（NIHSS）、影像學檢測記錄資料、病變及夾層部位、支架的類型及使用數量、置入保護傘的類型及使用數量，并發癥的發生情況，并對隨訪情況進行數據記錄。

2 結果

2.1 患者術后DSA結果分析

本組6例自發性eICD發生在頸內動脈分叉部后2～3 cm以上，頸部血管彩色多普勒超聲（彩超）檢查未發現夾層，僅僅提示血流動力學異常，2例呈CCA高阻抗波形，4例頸內動脈（ICA）擺動形（雙向）波形。

在頸部MRI橫斷位T1、T2加權像，尤其脂肪抑制成像上，可顯示夾層斷面壁內血腫形成的高信號“新月征”，是確診的可靠依據之一。在本組病例中顯示典型新月征和鼠尾征（圖1，圖2）。

圖1 箭頭所示為新月征（壁間血腫）

圖2 箭頭所示為鼠尾征（細箭頭）和雪糕征（粗箭頭）

本組8例患者手術均獲得不同程度的成功。其中2例于術中球囊預擴張后出現血管閉塞，但在迅速支架植入后血管恢復通暢，僅殘留10%～20%狹窄，其余6例患者未殘留狹窄。8例患者共植入12枚支架（其中Cristallo ideale支架10枚，圖3所示，Apollo支架2枚），2例患者手術中采用了腦保護傘，6例患者eICD病變部位＞75%的頸動脈狹窄完全消失。

圖3 與圖2為同一患者，植入2枚Cristallo ideale支架后

2.2 隨訪結果分析

對8例手術成功的患者進行為期半年的隨訪，所有患者隨訪過程中無血管缺血性事件出現。8例患者在支架置入術后半年分別采取了腦血管造影及頸部CT檢查，6例患者伴有eICD消失完全、頸動脈病變支架處暢通無栓塞，其余2例患者狹窄程度未見增加。

3 討論

eICD是最常見的頭頸部動脈夾層，約占頭頸動脈夾層的70%～80%，年發病率為1.7/10萬～3/10萬［6］。eICD患者多有外傷史，本組8例患者均無明顯外傷史，診斷為自發性eICD，該病的發病與遺傳有一定的相關性，如：常染色體顯性遺傳Ehlers-Danlos綜合征、肌纖維發育不良、同型半胱氨酸血癥［7-9］等。近期感染尤其是呼吸道感染、偏頭痛、吸煙、高血壓及口服避孕藥等均可作為其誘發因素［10］。頭頸部夾層的發病可能是環境與遺傳因素相互作用的結果。其中1例患者雙側頸內動脈均有串珠樣狹窄，考慮病因可能為肌纖維發育不良。

自發性eICD診斷較為困難，但根據其典型的臨床表現，應高度懷疑為此種疾病，其臨床表現主要為頭或頸部疼痛、Horner綜合征、進行性患側視力障礙、低位腦神經麻痹、TIA發作或腦卒中發作。有5例患者在很短的時間內出現了上述癥狀，高度懷疑此病，從而及時確診。本次臨床觀察的所有患者均出現不同程度的神經功能缺損，病變局部血栓形成可能造成神經功能的缺損，從而進一步引發低灌注性腦梗死［2］。

DSA是eICD診斷的金標準。eICD最常見的DSA表現是“線樣征”，其特征性表現為動脈管腔長段狹窄，夾層內膜瓣及雙腔征等。但是Campos-Herrera等［11］的研究認為，DSA具有“雙腔征”的典型夾層的病例只有不到10%。某些夾層患者因血管閉塞，管腔突然變細形成“鼠尾狀”。而eICD多發生在頸內動脈分叉部后2～3 cm以上，血管突然變正常的范圍一般不會超過頸內動脈巖端，其原因在于頸內動脈顱外段與顱內段相比較而言，前者在頸部自由活動度大，固定性不如后者；同時顱外段頸內動脈走行于頸動脈管內，容易牽拉受損，尤其當頭頸部過度伸展或過度旋轉時極易發生意外；此外，頸內動脈離頸椎的位置較近，頸內動脈處于頸椎之前，由于外力造成的頸椎損傷易累及頸動脈［12］。這些原因均導致顱外段的頸內動脈比顱內段頸內動脈損傷，更易高發。

傳統治療自發性eICD的方法較為常見的是抗凝及抗血小板聚集，但對于神經功能缺損嚴重者，此效果并不顯著。雖然手術可以針對此類病癥進行治療，但往往手術對于患者來講，創傷較大，增大了治療風險，容易導致患者傷殘，嚴重者可以導致患者死亡［13-15］。有學者認為，對于自發性eICD患者，若給予足夠的抗栓治療后，無論是栓子還是低血流動力學導致的新缺血事件仍有發生者、夾層動脈繼續擴大者、缺乏側支血流的頸動脈狹窄者，可考慮行支架植入術［14］。目前血管內支架植入術應用較為廣泛，盡管在技術操作方面，血管內支架術治療eICD在與動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄基本一致，但在腦保護傘的使用和球囊預擴張方面，針對兩種疾病的介入操作要求依然有所不同。針對頸動脈顱外段的動脈粥樣硬化性狹窄最主要應在支架植入前盡早行腦保護，這樣可降低粥樣斑塊脫落導致缺血性腦卒中后遺癥的發生率。本研究對6例eICD患者經過術前討論以及術中觀察判斷，并未應用腦保護傘，這一行為未導致術中缺血性腦卒中事件的發生［16］，2例置入腦保護傘的患者術畢均未發現腦保護傘內有血栓。原因可能為血管內膜破裂，夾層形成，破口處的血管內皮細胞可自我修復，因此術中植入支架不會導致病變處血管壁栓塞物的掉下脫離。本次臨床觀察的病例數較少，進一步觀察有待于擴大樣本量。2例患者術中實施了預擴張，結果導致遠端血管閉塞，此時果斷行支架植入術，遠端血流恢復，避免了災難性后果的發生。因此，對懷疑eICD患者盡量不預擴張，直接行支架植入術。支架置入后殘留一定的狹窄，待壁間血腫吸收后，狹窄會有一定程度的改善，這一點在隨訪的患者中已得到證實。

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The diagnosis and endovascu lar stent im p lantation treatment of spontaneous extracranial internal carotid artery dissection：initial experience of eight cases

GUO Shi-feng，ZHUANG Su-jing，XU Yue- long，LIGuang-feng，XUE Yan-zhong，HAO Pei-lai.Department of Neurology，YishuiMunicipal Central Hospital，Linyi City，Shandong Province 276400，China

GUOShi-feng，E-mail:13589671242@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic safety and efficacy of endovascular stent implantation in treating spontaneous extracranial internal carotid artery dissection.M ethods During the period from January 2012 to September 2013，eight patients with angiography-proved symptomatic spontaneous extracranial internal carotid artery dissection were adm itted to author’s hospital.All the patients had to receive endovascular stent implantation after they failed to respond to antithrombotic therapy.The clinical data were retrospectively analyzed.Results Endovascular stent implantation was successfully accomplished in all the 8 patients.During the procedure additional protective umbrella was employed in 2 cases although no complications occurred.Cerebral angiography performed immediately after the procedure showed that the extracranial internal carotid stenosis caused by the dissection basically disappeared after stenting.Distal arterial occlusion occurred after pre-dilation with balloon in 2 patients，and the blood flow returned to normal after prompt stent implantation，leaving only 10%-20%residual stenosis.In the remaining other 6 patients，no in-stent restenosis occurred during the follow-up period lasting for half a year.Conclusion For the treatment of spontaneous extracranial internal carotid artery dissection，endovascular stent implantation is safe and effective.Precise judgment of the site of stenosis，careful manipulation of balloon pre-dilation and the use of protective umbrella are the key points to ensure a successful treatment.（J Intervent Radiol，2014，23：937-940）

extracranial internal carotid artery dissection；protective umbrella；balloon pre-dilation

R743.3

A

1008-794X（2014）-11-0937-04

2014-05-13）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.002

276400山東省臨沂市，沂水中心醫院神經內科通信作者：郭仕峰E-mail：13589671242＠163.com