腸系膜脂膜炎伴血管瘤穿刺活檢后并發大出血一例

傅林峰，劉海龍，徐宏偉

·病例報告Case report·

腸系膜脂膜炎伴血管瘤穿刺活檢后并發大出血一例

傅林峰，劉海龍，徐宏偉

腸系膜脂膜炎；活組織檢查；并發癥；大出血

臨床資料

患者男，31歲。因“上腹部不適3周余”來院檢查。腹部平掃CT見腸系膜脂肪與軟組織混雜密度占位，大小為4 cm× 5 cm，有“脂肪環征”和“假包膜征”，提示腸系膜脂膜炎。B型超聲提示臍周大片腸系膜增厚伴回聲不均。為明確診斷到上級醫院行B型超聲引導下腸系膜腫塊穿刺活檢術，術后漸感腹部持續隱痛不適，不劇，可忍受，未予重視，直接回家休養。活檢標本病理報告為纖維脂肪組織內少量慢性炎性細胞浸潤。5 d后臍周腹部隱痛突然加劇，難以忍受，再來我院急診，復查CT示中腹部團片狀軟組織占位，其內可見一長梭形高密度區，考慮腸系膜病變活檢后出血，遂行急癥腸系膜動脈DSA檢查。術中見除結腸右動脈有輕度受壓向右上方推移表現外，腸系膜上動脈余分支、腸系膜下動脈和腹腔動脈各分支均分布自然，未見明顯活動性出血和其他異常改變征象。術后經積極抗炎、止血、補液等對癥支持治療，患者腹痛有所緩解，但之后仍有反復發作。術后第10天患者出現全身乏力，發熱，體溫38.5℃，血紅蛋白63 g/L。復查腹部CT：中下腹部腹腔內血腫較前明顯增大，大小為10.3 cm×13.3 cm，其內密度不均勻增高，CT值73 Hu左右，增強后強化不明顯，血腫左后方破入腹腔，肝脾周圍腹腔及雙側結腸旁溝均可見積液。當即在全麻下行剖腹探查術。術中見：腸系膜上動脈的遠端系膜處形成一巨大血腫，大小13 cm×10 cm，血腫后方破入腹腔，未破入后腹膜；切開系膜，可見系膜深面呈蜂窩狀改變，質脆，易出血；予以病變系膜切除和血腫清除術。術后病理報告：腸系膜海綿狀血管瘤，系膜纖維脂肪組織。術后患者恢復情況良好。術后8個月CT復查，見腸系膜根部周圍小斑片狀稍高密度影，邊界模糊，增強后可見輕度強化，腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈包繞其中，但無明顯狹窄，腸系膜未見明顯扭曲和聚攏（圖1）。

圖1 腸系膜脂膜炎診治過程

討論

腸系膜脂膜炎是發生于腸系膜脂肪組織的非特異性慢性炎性病變，臨床少見。本病病因復雜，多數為原因不明的特發性病變，部分伴發良惡性病變或與腹部手術有關［1-2］。病理上以慢性炎性細胞浸潤、脂肪壞死和脂肪纖維化形成“假腫瘤腫塊”為特征。其典型CT表現為：①小腸系膜密度均勻或不均勻的脂肪密度腫塊，CT值高于腹膜后正常脂肪密度，增強掃描后無明顯強化；②病變界限清楚，周圍可有一薄層軟組織密度帶（“假包膜征”）；③腫塊包繞但不侵犯腸系膜血管，被包繞的腸系膜血管周圍可見代表殘存的正常脂肪組織的環狀低密度影（“脂肪環征”）。其中后2種征象為診斷腸系膜脂膜炎的特征性表現［1，3-4］。

國內外多數學者認為腸系膜脂膜炎可根據其CT診斷標準、結合臨床病史作出診斷，通過隨訪加以證實［1，5］。當病變影像不典型時，手術或穿刺活檢有助于確診，但僅在少數情況下才有必要［1，4］。本例患者CT表現為腸系膜脂肪與軟組織混雜密度腫塊，腸系膜血管被包繞于腫塊內，血管周圍可見“脂肪環征”，腫塊周圍可見“假包膜征”，提示腸系膜脂膜炎；穿刺活檢標本病理證實為纖維脂肪組織內少量慢性炎性細胞浸潤，因此腸系膜脂膜炎的診斷可以成立。然而腸系膜脂膜炎是一少血供病變，其增強掃描無明顯強化，是有別于腸系膜腫瘤的影像特征之一。其穿刺活檢后并發持續滲血不止最終形成巨大血腫的原因較難解釋；血腫清除術中意外發現的系膜深部血管瘤則順利地解答了這個疑問。術后回顧性分析患者術前的數次CT檢查和DSA等影像資料，均依然未能發現腸系膜內富血供病變的證據，推測這可能與海綿狀血管瘤病變的血供特點有關。反思該例患者，如果能增加MR檢查（血管瘤在MR上有特征性表現）或許能發現并存的腸系膜血管性病變，從而得以避免穿刺活檢及繼發出血這一嚴重后果，因為血管性病變是穿刺活檢的絕對禁忌證。通過觀察本例的病情發展過程，我們還發現腸系膜脂膜炎病變組織的結構非常疏松，血液很容易在其內滲透蔓延，而未能有效包裹血腫產生壓迫止血的效果，這可能也是該患者穿刺活檢造成血管損傷后出血不止導致血腫持續增大，最后突破腹膜的限制而破入腹膜腔內的原因之一。

通過此病例的診治，有以下幾點體會：①腸系膜脂膜炎是一良性自限性疾病，當CT上有典型表現時，可據此作出診斷并進一步隨訪觀察，而應盡量避免不必要的穿刺活檢或手術干預；②對CT表現不典型的腸系膜脂膜炎，或包繞腸系膜血管的其他病變需進一步明確診斷時，穿刺活檢有一定限度，雖可提示診斷，但完整的組織病理學分析通常需要外科對病變作充分的切除；③當擬穿刺活檢的病變表現為以軟組織為主的腫塊時，應采用MR、CTA等多種影像學方法聯合檢查以排除存在穿刺活檢的禁忌證如血管性病變的可能；④活檢時應該注意避免穿刺到腸系膜血管，以免導致血管損傷引起的大出血；⑤當臨床發現腸系膜脂膜炎時，應注意尋找或排除可能并存的其他良惡性病變。

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Mesenteric panniculitis with haemangioma com plicated by massive hemorrhage due to percutaneous biopsy：report of one case

FU Lin-feng，LIU Hai-long，XU Hong-wei.Department of Radiology， Shaoxing Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang Province 312000，China（J Intervent Radiol，2014，23：1009-1010）

XU Hong-wei，E-mail:chinaxhw@163.com

mesenteric panniculitis；biopsy；complication；massive hemorrhage

R543

D

1008-794X（2014）-11-1009-02

2014-01-10）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.018

312000浙江省紹興市第二醫院放射科（傅林峰、徐宏偉）；浙江省立同德醫院放射科（劉海龍）

徐宏偉E-mail：chinaxhw@163.com