肝門部膽管癌介入術后支架再狹窄36例的原因分析及處理

夏興陽，邵海波，徐克

·非血管介入Non-vascular intervention·

肝門部膽管癌介入術后支架再狹窄36例的原因分析及處理

夏興陽，邵海波，徐克

目的探討由肝門部膽管癌（HACC）引起的惡性梗阻性黃疸（MOJ）行介入支架術后再梗阻的原因及處理方法。方法選擇我院2010年6月—2013年9月收治36例因BismuthⅡ～Ⅳ型肝門部膽管癌所致的膽道高位梗阻表現MOJ而行膽道支架植入術（PTCS），術后出現再梗阻而行膽道外引流術（PTCD）的有完整資料的病例。記錄2次手術當天及術后第5天的血清總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶數值行統計學分析，了解PTCS及PTCD對緩解MOJ的短期療效，并通過2次入院時的CT和（或）MRI、術中膽道造影圖像的比較及引流物實驗室檢查結果，分析再梗阻原因。結果本組再梗阻時間為31～468 d，平均132.8 d，PTCS、PTCD解除梗阻有效率分別為77.8%、75.0%，再梗阻原因有膽泥、膽沙形成、急性膽管炎、腫瘤生長等。結論HACC引起的MOJ行PTCS起到解除梗阻作用，但術后再梗阻發生率較高，腫瘤生長是其主要原因，再次行PTCD可以改善肝功能、控制膽系感染、迅速解除硬阻、緩解病情。

肝門部膽管癌；惡性梗阻性黃疸；再梗阻；介入方法

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）多由惡性腫瘤直接或間接壓迫肝內外膽道系統所致。臨床上造成MOJ的腫瘤包括，引起低位膽道梗阻的胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌等，部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤等，還有主要引起高位梗阻的肝門部膽管癌。

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HACC）是主要侵犯肝總管及其分叉部以上左、右肝管的膽管癌，又稱KIatskin瘤，是膽道系統常見的惡性腫瘤之一。HACC可分為4型：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部；Ⅱ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管（Ⅱa）或左肝管（Ⅱb）；Ⅳ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。HACC解剖位置特殊、惡性程度高、起病隱匿，早期診斷困難，確診時往往已到中晚期，患者多因膽道高位梗阻引起重度黃疽，膽系感染，導致肝、腎功能嚴重損傷甚至死亡。

本文回顧性分析我院2010年6月—2013年9月36例患者，分析再梗阻原因和膽道支架植入（PTCS）、膽道外引流術（PTCD）對緩解MOJ的短期療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者中男22例，女14例。年齡36～85歲，平均65歲。均滿足：①經CT和（或）MRI檢查及血清腫瘤標志物CA19-9、CEA陽性，診斷為BismuthⅡ～Ⅳ型肝門部膽管癌；②出現肝功能異常（以膽紅素升高為主）、組織和體液黃染、皮膚瘙癢、膽系擴張等黃疸表現；③因年齡較大、伴其他嚴重合并癥而不能耐受外科手術，或因已有多發臟器轉移不適合外科手術，而行PTCS；④再次出現梗阻性黃疸表現而行PTCD；⑤2次手術間期未行系統化療或放療等其他治療方式；⑥有完整的前后2次臨床及隨訪資料。參考影像檢查，結合Bismuth分型標準，其中BismuthⅡ型16例，BismuthⅡa型9例，BismuthⅡb型6例，BismuthⅣ型5例。PTCS術前當天血清總膽紅素（TBIL）120.2～664.5μmol/L，平均275.9μmol/L；直接膽紅素（DBIL）82.5～608.1μmol/ L，平均241.1μmol/L；γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）48～1 735 u/L，平均650.9 u/L；堿性磷酸酶（ALP）144～1 411 u/L，平均637.5 u/L。再梗阻患者PTCD術前當天血清TBIL 103～394.3μmol/L，平均216μmol/ L；DBIL 89.5～362μmol/L，平均189.2μmol/L；γ-GT 132～1 867 u/L，平均676.8 u/L；ALP 144～1 947 u/L，平均604.6 u/L。2次術前分別有7、13例患者伴不同程度膽系感染，體溫超過38益，白細胞和（或）中性粒細胞比例明顯高于正常值。

1.2 方法

1.2.1 操作方法患者仰臥于DSA床上，常規消毒鋪無菌孔巾，選擇右腋中線第7～9肋間或劍突下為穿刺點，以1%利多卡因10 ml行局部麻醉，囑患者閉氣，應用微穿刺針穿刺肝內膽道，造影證實穿刺針位于膽管內，引入微導絲，置入外鞘管，行造影，明確梗阻位置、范圍及肝內外膽管擴張程度，引入超滑導絲開通梗阻段膽管后進入十二指腸，退出外鞘管，沿導絲送入合適的球囊擴張，再置入支架，復查造影，見對比劑順利通過支架進入腸管（PTCS）。隨后，再次造影顯示肝內外膽管明顯擴張，支架近端、內部見充盈缺損影或阻塞，引入超滑導絲退出外鞘管，同時送入外引流管，遠端成袢，近端連接引流袋，抽取引流物送檢，包扎，術畢（PTCD）。金屬支架均為國產鎳鈦合金支架，直徑為8～10 mm，長度據病變而定；PTCD引流管均為COOK公司生產的外引流，規格為8.5 F。

1.2.2 術后處理及觀察術后常規行止血、保肝治療，酌情應用抗菌藥物，根據血液生化檢查結果予以靜脈補液，維持水、電解質平衡。術后臥床休息24 h，禁食水6 h，監測血壓、脈搏、呼吸，密切觀察腹部體征以及引流液量、性狀，必要時造影復查。以血清TBIL下降＞50%為明顯好轉；下降25%～50%為改善；達不到上述標準者視為療效不顯著或無效。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件，對患者2次介入治療前及術后5 d的血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP進行配對t檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入治療短期療效

36例患者2次介入術后，組織和體液黃染、皮膚瘙癢等癥狀于短期內逐漸消失，支架植入術后TBIL指標符合明顯好轉23例，改善5例，8例療效不顯著或無效，有效率為77.8%。術后5 d血清TBIL 26.9～287μmol/L，平均130.9μmol/L；DBIL 19～206.1μmol/L，平均108.6μmol/L；γ-GT 44～932 u/L，平均396 u/L；ALP 125～966 u/L，平均424 u/L，均較術前下降。PTCD術后TBIL指標符合明顯好轉15例，改善12例，9例治療效果不顯著或無效，有效率為75.0%，術后5 d血清TBIL 26.7～267.8μmol/L，平均129.5μmol/L；DBIL 18～247.5μmol/L，平均113μmol/L；γ-GT 73～1 127 u/ L，平均388 u/L；ALP 79～1 500 u/L，平均414 u/L，均較術前指標下降（表1～2）。

2.2 隨訪

36例患者均獲隨訪，時間2～23個月，隨訪期內15例死亡，21例仍生存。36例患者2次手術成功率均為100%，術中均取得膽道造影圖像（圖1），共放置支架36枚、外引流管52支。

表1 支架植入前后實驗室指標比較

表2 外引流術前后實驗室指標比較

圖1 肝門部膽管癌術后再狹窄圖像

2.3 再梗阻原因

本組患者發生再梗阻時間為31～468 d，平均132.8 d。再梗阻發生于1.5個月內、1.5～3個月、3～6個月、半年后分別有4、10、14、8例。綜合2次入院時的CT和（或）MRI比較腫瘤累及范圍、術中膽道造影所示支架堵塞或內部充盈缺損影的影像學比較及引流物的化驗結果，再梗阻發生于1.5個月內的4例中，2例引流物為含有大量細小顆粒狀的黏稠物，考慮為膽泥膽沙，經引流管反復抽吸及沖洗，支架內對比劑流過量增大；2例引流物培養結果報告為大腸埃希菌生長，同時患者高熱，白細胞及中性粒細胞比例增高，考慮為急性膽管炎所致的良性梗阻。再梗阻發生于3個月內的10例中，6例對比2次CT和（或）MRI的腫瘤累及范圍、膽道造影圖像，考慮系腫瘤生長致支架嚴重變窄或堵塞，2例為膽泥、膽沙所致，2例為急性膽管炎所致，引流物培養結果1例大腸埃希菌生長、1例銅綠假單胞菌生長；再梗阻發生于6個月內的14例中，11例為腫瘤生長所致，3例為急性膽管炎所致，引流物培養結果2例大腸埃希菌生長、1例銅綠假單胞菌生長；梗阻發生于半年后的8例，均為腫瘤生長所致。即原因為腫瘤向支架兩端及支架內部生長25例、膽泥膽沙形成4例、急性膽管炎7例。

2.4 不良反應和并發癥

PTCS、PTCD 2次介入術后發生膽系感染分別為9例、11例，應用抗生素和及時經引流管膽道沖洗后感染緩解；發生急性胰腺炎分別為2例、1例，予以禁食、抗炎、補液、維持電解質平衡及生長抑素治療后病情緩解；發生肝動脈出血各1例，行肝動脈造影提示對比劑外溢，并行栓塞治療，同時給予止血藥物，術后血壓下降、上腹疼痛等癥狀消失。全部病例術中術后均未發生膽心反射、肝腎功能衰竭等較嚴重并發癥。

3 討論

因肝門部膽管癌導致的高位膽道梗阻，外科手術切除是徹底根治的傳統方法。但因起病隱匿，一旦出現梗阻性黃疸表現而就醫者只有少數患者可行手術治療，其根治性切除率僅為10%～27%［1］，而且術后病死率較高。復發及并發癥的發生導致3、5年生存率僅為18%～52%、5%～31%［2-4］。本組患者介入治療后隨訪時間為2～23個月，21例患者仍存活。介入治療可獲得與外科手術治療相近的較為滿意的療效［5-6］。

如今PTCS、PTCD早已成為介入姑息性治療MOJ的首選方法。PTCS起到“內引流”效果，盡可能保留了膽汁的原有代謝渠道及生理功能，而且無需體外留置引流裝置。PTCD雖然帶來了術后引流管護理的困難、膽汁外流致水電解質失衡的可能性，但其操作快捷、費用較低、解除梗阻效果迅速明顯，對重度黃疸的患者可先行PTCD，待肝功能有所恢復及患者狀態穩定后再行PTCS。有學者認為肝門區梗阻病變PTCD及PTCS的手術操作相對較難，術后并發癥出現概率較高［7-8］。本組36例患者，手術成功率為100%，術后出現膽系感染、急性胰腺炎、肝動脈出血等并發癥，對癥處理后癥狀減輕或消失。對不能手術切除的肝門部膽管癌，如果不進行有效治療，患者平均生存時間僅3個月［9］。有文獻報道，2枚及以上支架植入治療肝門部高位梗阻，再梗阻率要高于單支架植入［10］。本組對比2次術前術后血清TBIL、DBIL、γ-GT、ALP有不同程度下降，短期效果較好。再梗阻后再次介入處理行PTCD，不僅快捷地緩解黃疸癥狀，而且對膽汁淤積后的肝功能也有所幫助，患者一般狀態得到改善。

PTCS術后支架再梗阻是MOJ介入治療常見的并發癥之一。Iriving等［11］曾發現狹窄的支架表面覆蓋著上皮樣的組織，但Hausegger等［12］在針對該類患者并未發現膽管內膜的增生引起支架狹窄，甚至很多植入的支架處根本沒有發現黏膜增生。所以對于支架植入后是否必然引起黏膜增生尚無定論。該類患者分泌及合成膽汁酸能力下降，使膽汁中總膽汁酸濃度減少，不能有效地溶解游離膽紅素及膽固醇形成的微膠粒，使之過飽和而析出形成膽泥膽沙；同時膽汁酸成分的改變，可促進膽泥膽沙的形成。患者同時伴有腸上皮屏障功能障礙，導致來自門靜脈血流中的和腸道經括約肌直接反流的細菌易位。而光滑的金屬表面又易于細菌黏附，這樣肉芽組織就在細菌的作用下加速增生，形成急性膽管炎細菌團堵塞支架。本組再梗阻病例中有7例為急性膽管炎、4例為膽泥膽沙所致，因此建議常規補充水電解質等營養物質、應用保肝減黃藥物改善肝功能平衡膽汁代謝、必要時抗炎治療，有助于減少急性膽管炎、膽泥膽沙致支架再梗阻的概率。

本組有25例因為腫瘤向支架近端、內部生長，甚至包繞生長壓迫支架而至再狹窄，總占患者數的69.4%（25/36）。為延緩腫瘤的生長，系統化療或定期體外放療已被廣泛應用，近年來出現的磁化膽道支架［13］，125I放射性膽道內照射支架［14］等新興支架，將擴張狹窄膽道及延緩腫瘤生長功能合為一體，適時使用該類支架，聯合介入方法一次性置入，將有效減少因腫瘤生長所致支架再狹窄的概率。

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Biliary restenosis after interventional treatment for hilar cholangiocarcinom a：analysis of causes of 36 cases and its management

XIA Xing-yang，SHAO Hai-bo，XU Ke.Department of Radiology，the Affiliated First Hospital of China Medical University，Shenyang，Liaoning Province 110001，China

XU Ke，E-mail：cmuxuke@163.com

ObjectiveTo explore the reasons of biliary restenosis after interventional treatment for malignant obstructive jaundice caused by hepatic hilar cholangiocarcinoma and to discuss its management. M ethods During the period from June 2010 to Sep.2013 at authors’hospital，a total of 36 patients with high biliary obstruction caused by BismuthⅡ-Ⅳtype of hepatic hilar cholangiocarcinoma

percutaneous transhepatic cholangial stenting（PTCS），and as the patients developed biliary restenosis after PTCS percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）had to be carried out.All the patients had complete data.Serum total bilirubin，direct bilirubin，glutamyltranspetidase and alkaline phosphatase levels were determined on the operation day and at five days after PTCS and PTCD.The short-term remission of malignant obstructive jaundice produced by PTCS and PTCD were assessed.The causes of biliary restenosis were analyzed by comparing the CT and/or MRI images as well as the cholangiography and drainage test resultswhich were performed at the first and second admission to hospital.ResultsThe interval time from operation to restenosis was 31-468 days，with an average of 132.8 days.The effective rates of PTCS and PTCD for relieving jaundice were 77.8%and 75.0%respectively.Themain causes of restenosis included the formation of biliary sludge，acute cholangitis and tumor growth.ConclusionPTCS is an effective means to relieve the malignant obstructive jaundice caused by hepatic hilar cholangiocarcinoma，however，the incidence of biliary restenosis after PTCS is higher，which may be mainly due to the tumor growth. Nevertheless，subsequent PTCD can effectively improve the liver function，control biliary infection，remit biliary obstruction and relieve the clinical symptoms.（J Intervent Radiol，2014，23：597-600）

hepatic hilar cholangiocarcinoma；malignant obstructive jaundice；re-obstruction；interventional method

R735.7

A

1008-794X（2014）-07-0597-04

2013-11-15）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.011

110001沈陽中國醫科大學附屬第一醫院放射科

徐克E-mail：cmuxuke@163.com