Hoffa骨折的診斷與治療

周文彬董啟榕陳建生王星華蔡丹宇張 彪

（1 江蘇省蘇州市中西醫結合醫院骨科，江蘇 蘇州 215101；2 蘇州大學附屬第二人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215000）

Hoffa骨折的診斷與治療

周文彬1董啟榕2陳建生1王星華1蔡丹宇1張 彪1

（1 江蘇省蘇州市中西醫結合醫院骨科，江蘇 蘇州 215101；2 蘇州大學附屬第二人民醫院骨科，江蘇 蘇州 215000）

簡要介紹本院近期收治的一例單純股骨外髁骨折（Hoffa骨折）的病史資料，并結合相關文獻對Hoffa骨折的診斷與治療作一簡短綜述。

股骨外側髁骨折；Hoffa骨折；冠狀面骨折；股骨髁；綜述；治療進展

股骨單髁骨折臨床十分罕見，文獻報道及病例數均較少，僅占股骨骨折的0.65%[1]，Hoffa于1904年首次描述這類骨折[2]，隨著內側髁及雙髁冠狀面骨折病例報道的增多，目前把股骨遠端單髁或雙髁冠狀面骨折統稱為Hoffa骨折。由于解剖結構的特殊性，在行X線檢查時因同側或對側髁部投射影重疊，使得骨折線不易被發現，易導致漏診、治療延遲。為進一步提高廣大臨床工作者對Hoffa骨折的認識，減少漏診，現報道單純股骨外側髁骨折1例，并結合相關文獻進行復習討論。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“車撞傷致左側膝關節腫脹疼痛、活動受限1 h”入院。患者入院1 h前因車撞傷致左側膝關節腫脹疼痛，活動受限，站立行走不能，入我院急診就診，查體：一般狀況可，生命體征平穩，左側膝關節略腫脹、活動受限，內外側分離試驗（-），抽屜試驗（±），研磨試驗（+），浮髕試驗（-）側方應力試驗（+），麥氏征（-），左足背動脈搏動正常，左足活動可，末梢血運可，痛覺存在；攝X線片示：左膝關節未見明顯骨折，CT示：左側股骨外側髁骨折（如圖 1），給予石膏外固定，2 d后查MRI示：左側股骨外側髁骨折伴有輕度移位，移位較2 d前明顯，內外側韌帶挫傷（圖 1）。排除手術禁忌后行切開復位螺釘內固定治療，術后石膏托外固定，2周后開始活動，復查X線片骨折對位良好（圖2）。

2 討 論

2.1 Hoffa損傷機制：Hoffa骨折其損傷機制尚不清楚。大部分骨折塊并無軟組織附著，因此排除撕脫性骨折可能。有學者認為[3]Hoffa骨折多為膝關節屈曲狀態下受高能量內、外翻應力沖擊所致，膝關節在高度屈曲時，軸向負荷作用產生的力集中于股骨髁后半部，這可能是Hoffa骨折的主要發生機制。因膝關節存在外翻角，特殊的解剖結構使外側髁成為應力集中的主要部位，這使得骨折在股骨外側髁的發生率高于內側髁的2～3倍[3]。

2.2 Hoffa 骨折診斷：Hoffa骨折多見于青壯年，多為高能量損傷所致，特別在膝關節屈曲時受內、外翻應力沖擊受狀態下發生[4]。以疼痛為主要臨床表現，因常合并側副韌帶及交叉韌帶損傷，查體時多可有陽性體征，但無特異性，股骨Hoffa骨折X線正、側位片對診斷的陽性率較低，易漏診，CT掃描矢狀位片及其三維重建有助于提高診斷陽性率，更有利于臨床醫師制定手術方案，對于癥狀明顯而X線陰性的患者應做CT掃描以明確診斷，MRI檢查對半月板、交叉韌帶、側副韌帶等周圍軟組織損傷的診斷有很大幫助，更有利于損傷嚴重程度及預后的評估[4]。因股骨內外髁周圍血管、神經豐富，在診斷Hoffa骨折的同時，須進一步了解膝關節周圍血管、神經狀況，避免嚴重并發癥的發生。

圖 1 術前影像學資料

圖 2 術后影像學資料

2.3 Hoffa 骨折分型：Hoffa 骨折在AO/OTA分型中屬33-B3型，因AO分型對其治療及預后意義不大[5]，臨床中更常使用Letenneur[6]分型對Hoffa 骨折進行分類，根據骨折線的位置及走形將Hoffa骨折分為3型：Ⅰ型，累及整個后髁且平行股骨后側皮質的垂直骨折；Ⅱ型，骨折線與后髁基底部平行；Ⅲ型，股骨后髁斜行骨折（圖3）。此分型對Hoffa骨折治療方法的選擇及損傷嚴重程度評估有重要意義，但對骨折塊缺血性壞死及骨折不愈合的發生率的無預測意義。國內有學者提出基于CT的分型[7]，認為CT分型一致性較X線分型更高，新的CT分型的意義尚須更多報道及臨床運用來證實。

圖3 Letenneur 分型

2.4 Hoffa 骨折治療：Hoffa骨折屬于關節內骨折，涉及到負重關節面，對恢復膝關節正常的解剖位置要求較高，國外研究報道[8]保守治療無移位的Hoffa骨折，骨折塊移位發生率高，易造成對位不良、創傷性關節炎、膝關節僵直以及膝關節不穩等并發癥，本病例患者2 d后Hoffa骨折也出現移位，因此，不論是否存在移位，目前多主張切開復位內固定手術治療，但采用何種入路及何種固定方式并未達成共識。常用的體位為膝關節30°屈曲位，在減輕膝關節后方關節囊以及腓腸肌拉力的同時又可避免腘窩中主要血管、神經損傷。拉力螺釘固定是較為常用的固定方式，通過對骨折面的加壓作用重建關節輪廓，其手術步驟少，手術時間短，等到大部分臨床醫師的認可[9]；對骨質疏松或不穩的Hoffa骨折患者可在螺釘固定的基礎上應用側方支持鋼板或后方抗滑移鋼板固定[10]。防止股骨髁向近側移位。國內雖有關于關節鏡治療Hoffa骨折的相關報道[11]，因其病例較少，療效有待進一步討論。

2.5 術后處理：術后可需根據骨折的穩定性來制定相應的康復措施，若骨折相對穩定，可鼓勵患者在術后2周開始活動，若骨折固定穩定并不確切，需行伸膝位石膏外固定4～6周，期間囑患者行股四頭肌等長舒縮鍛煉，去除外固定后，指導患者行膝、踝關節功能鍛煉，在骨折愈合前，應避免做下蹲等過度屈曲膝關節運動。

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R683.42

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1671-8194（2014）36-0271-02