64層螺旋CT冠狀動脈成像對不典型胸痛冠心病患者的診斷價值

王海棠

（沈陽市第一人民醫院放射科，遼寧 沈陽 110041）

64層螺旋CT冠狀動脈成像對不典型胸痛冠心病患者的診斷價值

王海棠

（沈陽市第一人民醫院放射科，遼寧 沈陽 110041）

目的探討在不典型性胸痛的冠心病患者診斷鑒別中使用64層螺旋CT冠狀動脈成像的價值。方法隨機選取我院近年來收治的80例不典型性胸痛患者，均采用64層螺旋的CT冠狀動脈成像，之后使用選擇性的冠狀動脈造影，即SCA，在選擇性冠狀動脈造影的基礎上評價64層螺旋CT成像的準確性。結果64層螺旋的CT冠狀動脈成像分別具有91%的準確度，80%的特異度和97%的敏感度；64層螺旋的CT冠狀動脈成像分別具有59%的輕度狹窄確診率和90%的中度及以上狹窄確診率，具有顯著性差異（P<0.01）；而對于右冠狀動脈和左回旋支，64層螺旋的CT冠狀動脈成像判斷病變的能力較弱。結論64層螺旋的CT冠狀動脈成像基本上可以作為不典型性胸痛的冠心病患者篩查手段。

體層攝影術；冠狀動脈；不典型性胸痛

多層螺旋CT（MSCT）的冠狀動脈成像可以直觀反映病變狀態，具有安全性好、費用較低、非侵入性等優點，人們也越來越傾向于接受它的診斷價值[1]。局限性方面，多層螺旋CT的冠狀動脈成像對于冠狀動脈有重度狹窄的病變診斷較為準確，而對于冠狀動脈有輕度狹窄的病變則準確性明顯下降。對于由于不典型性的胸痛被懷疑為冠心病的患者，通過64層螺旋CT對他們進行冠心病的診斷與篩查，而這類患者的冠狀動脈病變多數并不十分狹窄，所以使用64層螺旋CT診斷這類患者多數具有相對較低的確診性[2]。此次研究，采用64層螺旋的CT冠狀動脈成像檢測不典型性胸痛患者，之后使用選擇性的冠狀動脈造影（SCA），在選擇性冠狀動脈造影的基礎上評價64層螺旋CT成像的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇疑診為冠心病的不典型性胸痛患者，并將臨床可診斷為冠心病的患者排除，包括曾經接受過冠狀動脈搭橋手術或者PCI手術、曾經接受過選擇性冠狀動脈造影并診斷為冠心病、曾有心肌梗死病史和勞力型的心絞痛、有急性的冠狀動脈綜合征。不符合條件者排除后，其余患者首先接受64層螺旋的CT冠狀動脈成像檢查，隨后接受選擇性冠狀動脈造影。于2009年10月至2010年10月間共完成80例，包括52例男性，28例女性，最低年齡為42歲，最高年齡為80歲，平均年齡64歲。

1.2 CT掃描前的準備及設定掃描參數：64層螺旋的CT掃描儀選擇TOSHIBA Aquillion掃描機。若患者心率在75次/分鐘以上，需在掃描前服用25～100 mg倍他樂克以使心率降低。經患者右側肘前處靜脈注射50～60 mL的碘海醇，注射器選用Nemoto雙筒高壓的注射器，注射液濃度為350 mgI/mL，注射速度為4.0 mL/s，之后再以同樣速度注射40 mL生理鹽水。吸氣后的屏氣掃描使用Surestart智能觸發，設置興趣區位于主動脈的根部，觸發的閾值在170～190 Hu。掃描的范圍從肝臟上緣到氣管分叉點。掃描的參數設定為：512×512矩陣，250 mm×250 mm FOV，6.0～8.0掃描時間，350～445 mA管電流，130 kV管電壓，11.3Pitch值和0.5 ×64排探測器。

1.3 圖像的后處理：回顧性對64層螺旋CT的冠狀動脈成像結果進行重組，大部分重組選擇75%R-R時相，右側冠狀動脈部分選用39%R-R時相，仍不滿意圖像質量，可采用個體化R-R時相對圖像進行重組。隨后將圖像在工作站三維重建，方法包括：血管的探針技術、最大密度的投影技術、曲面重組技術多平面的重組技術、容積重組技術。

1.4 選擇性冠狀動脈造影方法：使用64層螺旋的CT冠狀動脈成像之后14 d內，按照Jukin's法進行選擇性冠狀動脈造影。

1.5 評價冠狀動脈狹窄度：目測直徑法為國際通用的評價冠狀動脈狹窄方法，我們同樣采用此法，就是以近心端狹窄部位相對正常管徑的比值作為參照，按照公式：A=（B-C）/B×100%來計算（A表示血管的狹窄程度，B表示近心端狹窄部位的正常血管的直徑，C表示狹窄處的直徑）。

1.6 數據分析：選擇性冠狀動脈造影作為分析的主要標準，把冠狀動脈狹窄度分成高度狹窄，即≥75%，重度狹窄，即在50%～75%和輕度狹窄，及≤50%，64層螺旋的CT評價以準確度、特異度和敏感度作為其準確性的指標。發生于對角支和左主干的冠狀動脈狹窄性病變比較少，因此不作評價，此次研究只對右冠狀、左回旋支、左前降支的動脈病變進行評價，而且只評價每支血管的最狹窄的病變。

2 結 果

2.1 64層螺旋CT的總評：64層螺旋CT的冠狀動脈掃描的圖像在重建之后具有偽影少，清晰度較高的特點，基本可以滿足診斷需要，與選擇性冠狀動脈造影結果的一致性較高，如圖1。64層螺旋CT的準確度、特異度、敏感度分別為91%、80%和97%，其結果與選擇性冠狀動脈造影結果一致性較高，有90%的符合率和0.775的Kappa值。進一步以不同的狹窄程度將兩種方法所得結果進行細分，之后比較他們的一致性，仍得到較理想結果，得到71.3%的符合率和0.604的Kappa值，一致性為中等程度。

2.2 64層螺旋CT對于不同程度的狹窄判斷能力：由于樣本數量有限，在比較時用中度以上的狹窄表示重度狹窄和中度狹窄。在選擇性冠狀造影證實后，確認有46支輕度狹窄，87支中度以上的狹窄。64層螺旋CT 正確診斷出46例輕度狹窄中27支，另有19支被誤診或漏診，確診率為59%。64層螺旋CT 正確診斷出87支中度以上狹窄的77支，另漏診10支，確診率為89%。

2.3 64層螺旋CT 對于不同分支處的血管病變判斷能力分析：首先將所得結果按照右側冠狀動脈、左回旋支、左前降支分類。三類血管在準確度、特異性和敏感度上均無明顯差異，但是對64層螺旋CT 的部分嚴重錯誤進行分析，我們發現64層螺旋CT 對不同分支的血管診斷上有差異。64層螺旋CT 將中度狹窄2處（右側冠狀動脈和左回旋支各一）和重度狹窄1處（左回旋支）誤診，定作未見狹窄，且將正常的血管3處作為中度狹窄處理。以上錯誤都集中在右側冠狀動脈和左回旋支，說明64層螺旋CT 對這兩處的判斷能力較弱。

圖1 男性不典型胸痛患者，70歲（A表示VR重建圖像；B和C表示IP重建圖像；D表示選擇性冠狀造影圖像）

3 討 論

多層螺旋CT在動脈造影方面的運用越來越多，臨床應用的增多，其優勢也漸漸得到發揮，該技術安全性好，掃描時間短，有著較高的空間分辨率以及時間分辨率，成像時運動偽影較少，有微創效果且成本低廉。目前國內外已有多篇相關報道表明64層螺旋CT在動脈造影方面應用具有較大優勢[3]。

多層螺旋CT在應用時采用了回顧性心電門控方法采集數據，該法可以再最佳R-R時段收集利用度較高的數據。然后再根據多平面重建、容積重建、最大密度投影等數據處理方法達到三維影像重現冠狀動脈及其分支的目的。但也正由于次，多層螺旋CT也存在著一些缺點，其成像會在一定程度上收到呼吸運動以及心臟跳動等偽影的影響。臨床上一般認為，冠狀動脈病變程度月中，多層螺旋CT成像結果的準確性就越高[4]。

對64層螺旋CT用于診斷后出現的一些漏診和誤診進行研究，發現64層螺旋CT在診斷時于右冠狀動脈處以及左回旋支處出現過誤診。這樣的結果表明，該技術對于右冠狀動脈以及左回旋支的分辨判斷能力相對較弱。由于本研究的樣本量相對較少，無法詳細給出其他分支病變診斷真實性統計數據。關于右冠狀動脈以及左回旋支出現誤診的原因有可能是：右冠狀動脈的遠端以及中段收到心臟跳動的部分影響，處于大幅度運動狀態，同時由于該部位的體內環境處于膈面附近，導致其可能受到患者呼吸運動的影響。關于左回旋支，由于該支脈比較細，且血管弧度比較大，左室與左心耳之間的空隙較小，導致左回旋支的顯影較為困難，因此出現了誤診漏診。

綜上所述，本研究結果表明，64層螺旋CT可以很好的應用于冠心病的篩查以及不典型胸部疼痛的鑒別和診斷，可以使相當一部分患者接受無創冠狀動脈檢查，減少患者診斷治療痛苦，提高診斷的準確性。

[1] 俞高龍,李海兵,陸明華,等.多層螺旋 CT量化冠狀動脈鈣化的評價[J].心臟雜志,2004,16(4): 335 - 336,338 .

[2] 孟冷,張兆琪,呂飆. 64 層螺旋CT在冠狀動脈疾病診斷中的價值[J].中華放射學雜志, 2006,40(8): 792-796.

[3] 張兆琪,馬曉海. 64層螺旋 CT 冠狀動脈成像-無創性冠狀動脈檢查的新紀元[J].中華放射學雜志,2006,40(8): 789-791.

[4] 綦維維,武靖,杜湘珂,等. 64層螺旋CT心臟冠狀動脈檢查質量控制和掃描參數優化研究[J].中華放射學雜志,2006,40(12): 1322-1325.

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1671-8194（2014）36-0193-02