顱腦創傷患者早期血清孕酮動態變化的臨床意義探討

郭麗君荊淑云韓峰連張英平

（1 山西省陽泉市陽煤集團總醫院急診科，山西 陽泉 045000；2 山西省陽泉市陽煤集團第二醫院，山西 陽泉 045000）

顱腦創傷患者早期血清孕酮動態變化的臨床意義探討

郭麗君1荊淑云2韓峰連2張英平2

（1 山西省陽泉市陽煤集團總醫院急診科，山西 陽泉 045000；2 山西省陽泉市陽煤集團第二醫院，山西 陽泉 045000）

目的研究患者顱腦創傷（TBI）后早期血清孕酮動態變化的臨床意義。方法選擇2009年1月至2012年12月在我院就診的男性顱腦創傷患者78例作為觀察組，按照患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）評價顱腦損傷的程度，其中輕度顱腦損傷21例，中度顱腦損傷32例，重度顱腦損傷25例。動態觀察患者傷后12、24、72 h的血清孕酮水平，對不同程度顱腦創傷患者間的血清孕酮變化進行比較。同時選擇同期在我院進行健康體檢男性31例作為對照組進行比較。結果不同程度顱腦創傷患者間的血清孕酮水平變化比較，在創傷后12、24、72 h三個時間點血清孕酮水平均升高，重度顱腦損傷患者升高最明顯，其次是中度顱腦損傷，三組呈明顯階梯，即重度>中度>輕度（P<0.05）。觀察組在創傷后12、24 h血清孕酮水平升高，明顯高于對照組（P<0.05），至傷后72 h血清孕酮水降低，且明顯低于對照組（P<0.05）。結論顱腦創傷患者早期血清孕酮水平的改變與顱腦創傷的嚴重程度相關，可作為判斷傷情、觀察預后的參考指標，為臨床應用孕酮治療顱腦創傷提供一定的理論依據。

孕酮；顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評分

隨著現代社會節奏的加快，交通事故成為城鎮居民創傷的主要原因，而顱腦損傷是神經外科常見的一種急癥，患者病情危重，變化迅速，發生率占全身創傷的第2位，但致殘率和致死率卻高居第1位，因此，臨床工作中及早發現病情變化，并給予及時的治療，對降低患者的致殘率及病死率有其重要的意義。近些年的研究發現，孕酮具有減輕顱腦創傷后的腦水腫、清除自由基、提高動物的認知能力等神經保護作用[1]，是很有潛力的顱腦創傷保護藥物[2]。本研究通過觀察顱腦創傷后早期血清孕酮水平的動態變化與損傷程度的關系進行探討，為臨床應用孕酮治療顱腦創傷提供一定的理論依據。女性機體內血清孕酮水平受生理周期的影響較大，為了盡可能地減少干擾因素，故本研究對象選擇了成年男性患者在顱腦創傷早期進行檢測分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2009年1月至2012年12月在我院就診的男性單純顱腦創傷患者78例作為觀察組，年齡24～48歲，平均（34±3）歲，其中輕度顱腦損傷21例，中度顱腦損傷32例，重度顱腦損傷25例。另選擇同期在我院進行健康體檢男性31例作為對照組，兩組患者無內分泌功能失調、泌尿生殖系統腫瘤及免疫性疾患史，無近期服用激素史，無過度肥胖等性激素增高病史，既往無下丘腦、垂體等部位的原發性損傷，兩組年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：觀察組按照患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS）結果評價顱腦損傷的程度，計分13～15為輕度損傷；9～12為中度損傷；＜8者為重度顱腦損傷。動態觀察患者傷后12 h、24 h及72 h的血清孕酮水平。對不同程度顱腦創傷患者間的血清孕酮水平變化進行比較，并同時與對照組的血清孕酮水平進行比較。

1.3 GCS評分標準：自動睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不睜眼1分；正確回答5分，錯誤回答4分，語無倫次3分，只能發音2分，不能言語1分；按吩咐動作6分，刺痛定位5分，刺痛時躲避4分，刺痛時屈膝3分，刺痛時過伸2分，肢體不動1分[3]。GCS評分通過計算睜眼、運動、言語三項得分之和來評價顱腦損傷程度。是目前最通行的對神經系統功能評價的方法，最高15分，最低3分。GCS評分為早期顱腦損傷患者病死率提供依據，總分提示患者的昏迷程度，與預后相關，GCS評分越低，預后越差[4]。

1.4 統計學處理：應用SPSS12.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用χ2檢驗，t檢驗；多組標本均數比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 觀察組間不同時間點血清孕酮水平比較：觀察組在創傷后12、24、72 h三個時間點血清孕酮水平均升高，重度顱腦損傷患者升高最明顯，其次是中度顱腦損傷，三組呈明顯階梯，即重度>中度>輕度（P<0.05）。在動態變化方面比較，隨著損傷時間的推移，血清孕酮水平隨之降低，重度顱腦損傷患者降低最明顯，表現為傷后72 h>傷后24 h>傷后12 h（P<0.05），見表1。

表1 不同程度顱腦損傷血清孕酮水平比較（nmol/L，）

表1 不同程度顱腦損傷血清孕酮水平比較（nmol/L，）

注：與輕度組比較，1P＜0.05，與中度組比較，2P＜0.05；與傷后12 h比較，3P＜0.05，與傷后24 h比較，4P＜0.05

2.2 兩組間血清孕酮水平比較，觀察組患者在創傷后12、24 h血清孕酮水平升高，明顯高于對照組（P<0.05），至傷后72 h血清孕酮水明顯降低，且明顯低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組間血清孕酮水平比較（nmol/L，）

表2 兩組間血清孕酮水平比較（nmol/L，）

3 討 論

3.1 顱腦損傷功能障礙的發生機制：顱腦損傷可導致血管反應性降低，血管自動調節功能紊亂（過度灌注或血管麻痹）和血液流變學改變，壓力平衡失調，從而出現腦微循環障礙，腦水腫。腦血管反應性降低是指其對CO2的收縮反應能力降低。目前研究表明，顱腦損傷24 h后，不論動脈血CO2分壓增高或降低，血管平滑肌松弛，腦血管均呈擴張狀態。嚴重顱腦損傷后數小時內，腦血流量呈下降趨勢，隨后腦血流量增加，至傷后24 h達到高峰。目前認為微血管自動調節功能紊亂，是由于腦損傷時組織缺血缺氧，大量單胺類神經遞質釋放，“鈉泵”、“鈣泵”等離子泵運轉失常，鈣超載等，導致微血管痙攣、過度收縮、腦微循環灌注減少，甚至出現“無再灌注現象”，加重了受傷腦組織缺血和水腫，血管痙攣所致的“無再灌注現象”與廣泛的腦血管麻痹和腦血流過度灌注及損傷局部形成微循環血栓呈現矛盾狀態，表現為“盜血”現象，致使腦缺血和腦水腫形成惡性循環。顱腦損傷時，具有防御功能的血腦屏障受損，功能出現障礙，使血漿大分子物質能夠由血管腔內通透到腦細胞間隙，直接導致創傷性腦水腫腦損傷發生，從而出現一系列神經內分泌功能障礙。

3.2 顱腦損傷導致血清孕酮變化的機制：普遍認為，雌激素、孕激素由卵巢、胎盤、腎上腺分泌，經血液循環至靶器官而發揮作用，近些年研究發現，孕酮作為神經甾體也可由神經系統合成，并通過對神經系統結構和功能的影響，修復損傷的神經組織，從而發揮其神經營養和保護作用。當機體發生顱腦創傷時，直接損傷及繼發性的腦水腫、顱內高壓等一系列危急狀態，可直接或間接損害下丘腦-垂體功能，導致中樞神經神經元的內環境紊亂，從而發生類似于休克時血流重分布的神經內分泌功能的重新組合，即垂體-腎上腺皮質軸處于高活性狀態，這種應急反應使機體可以承受顱腦損傷等重大打擊；同時，司機體代謝、生殖的垂體-甲狀腺軸、垂體-性腺軸暫時處于抑制狀態，確保機體能夠動員全部潛能以抵御各種急性創傷、出血等損害，這種重新組合的應急反應機制可導致血清孕酮發生變化。同時，在正常情況下，存在于血液和神經組織中的孕酮，當組織特別是神經組織發生急性損傷時，孕酮直接釋放入血液循環，導致血液中孕酮水平明顯升高，隨著損傷后時間的推移，孕酮發揮其神經營養和保護作用，在神經組織中與受體結合而消耗循環血液中的孕酮，加之機體的應急狀態，孕酮合成不足，導致受傷后血清孕酮水平發生一系列變化。本研究發現，顱腦損傷程度越重，在傷后12～24 h升高越明顯，而至傷后72 h顱腦損傷程度越重，血清孕酮降低越明顯，并且明顯低于對照組（P＜0.05）。顱腦損傷早期發生的一系列神經內分泌功能反應機制，對機體抵御損傷有著積極的生理意義。

3.3 顱腦損傷早期血清孕酮變化對機體的影響：性激素對腦損傷的作用成為近些年的研究熱點，大量實驗結果表示，孕酮可以通過不同的受體介導，經過不同信號通路發揮神經營養和保護作用，在正常狀態下，生理水平的孕酮即可增強氨基丁酸引發的氯離子流動，迅速改變神經元的興奮性，在顱腦損傷后可減少脂質過氧化反應，起到膜穩定作用，抑制神經元損傷后的炎性反應及小膠質細胞釋放的前炎性細胞因子，減少神經元的凋亡。另一方面通過抑制興奮性氨基酸受體或增強r-氨基丁酸受體而發揮其神經保護作用，有臨床研究報道了急性顱腦創傷后血清性激素中泌乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促濾泡成熟激素（FSH）的水平變化，認為該變化與顱腦創傷程度及預后有著密切聯系，可以作為反映傷情和預測預后的客觀生化指標[5]。本研究也顯示，將顱腦損傷按輕、中、重進行分組比較，損傷程度越重，血清孕酮變化越明顯，對預后評價有一定意義。

孕酮的神經保護作用是近幾十年神經學科領域的一個新發現，隨著創傷后性激素對機體影響的認識不斷深入，使創傷的病理生理變化研究得到進一步拓展，給創傷病情監測、預后評價及臨床方面救治提供一定的理論依據。

[1] Gonzá1ez SL,López Costa JJ,Labombarda F,et al.Progesterone effects on neuronal ultrastructure and expression of microtubuleassociated protein 2(MAP2)in rats with acute spinal cord injury[J]. Cell Mol Neurobiol,2009,29(1):27-39.

[2] Vink R,Nimmo AJ.Multifunctional drugs for head injury[J].Neurotherapeutics,2009,6(1):28-42.

[3] 呂彥峰,顧慶煥.臨床神經外科急癥[M].石家莊:河北科學技術出版社,2003:77.

[4] 江基堯,張浚,鐘天安,等.急性重型顱腦損傷患者預后的影響因素[J].第二軍醫大學學報,2001,22(8):763-766.

[5] 張新慶,程愛國,梁永平.急性腦外傷后性激素水平變化的動態觀察及其臨床意義[J].中國急救醫學,2000,20(6):344-345.

R651.1

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1671-8194（2014）36-0151-02