輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡輸尿管切開取石治療上段輸尿管結石的臨床效果比較

田 豐，董 杰，王龍信，傅 點，程 文，王立新，黃 亮，周 凱

輸尿管上段結石可以選擇的治療方法很多，近年來發(fā)展起來的輸尿管鏡鈥激光碎石術(URS)和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RPLU)，由于損傷小、手術風險小、術后恢復快在臨床上已經廣泛應用。我們回顧性分析2011年5月－2012年5月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的70例應用URS和RPLU治療輸尿管上段結石患者的臨床資料，比較手術成功率、手術時間、術中出血量、及術后住院時間和術后并發(fā)癥的差異，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組70例，均經檢查確診。根據手術方法分為URS組和RPLU組，兩組患者的一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、結石大小和是否行體外沖擊波碎石(ESWL)治療方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 URS組手術方法:采用全身麻醉，截石位，頭高腳底位，輸尿管鏡經尿道進入膀胱，找到輸尿管口后插入導絲，在導絲指引下進鏡，低壓灌注，如有可能，用封堵器封堵結石上端輸尿管，應用鈥激光30 W將結石粉碎至直徑3 mm以下，常規(guī)留置雙J管。RPLU組手術方法:術前行X線攝片或CT檢查確定結石位置，采用全身麻醉，健側臥位，于腋中線髂嵴上方2 cm處切口插入1 cm Trocar，氣囊擴張腹膜后間隙，腋后線第12肋下和腋前線肋弓下緣切口分別置1 cm及0.5 cm Trocar，應用器械繼續(xù)分離后腹腔，找到輸尿管及結石位置，于結石上端切開輸尿管，分離鉗將結石從輸尿管壁剝離并鉗出，留置雙J管，可吸收線間斷縫合輸尿管切口，留置腹膜后引流管。

1.3 療效評價 URS組無直徑3 mm以上結石殘留及直徑4 mm以上結石回到腎內為治療成功。RPLU組結石一次取凈為治療成功。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。兩組間計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗;計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組手術成功率比較，URS組38例結石一次性取凈率為86.8%(33/38)，5例直徑＞4 mm結石被沖回腎內，留置雙 J管后經 ESWL治療后治愈。RPLU組32例均一次手術成功，結石一次性取凈率為100.0%。RPLU組手術成功率明顯高于URS組(P＜0.05)。在手術時間及術后住院天數上，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。在術中出血上，URS組明顯少于RPLU組(P＜0.05)。在術后并發(fā)癥上，術后隨訪6～12個月，RPLU組未發(fā)生術后并發(fā)癥，而URS組術后3例出現寒戰(zhàn)高熱，血培養(yǎng)證明為大腸埃希氏菌感染，應用抗生素治療后好轉，2例出現輸尿管狹窄，經輸尿管鏡檢查及擴張留置雙J管后好轉，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中術后情況比較

3 討論

輸尿管上段結石處理方法有很多種，ESWL、經皮腎鏡碎石取石(PCNL)、開放手術、腹腔鏡手術、輸尿管鏡手術等均可作為治療方法［1］。ESWL治療創(chuàng)傷小，無需麻醉手術，但對于較大及嵌頓性結石往往治療效果不佳［2］。PCNL對于合并腎結石及腎積水的輸尿管上段結石不失為一種較好的治療方法，但是PCNL對腎臟損傷較大，可能引起大出血，可能需輸血或栓塞治療［3］，對于單獨的輸尿管上段結石不是首選方法。開放手術因為創(chuàng)傷大及微創(chuàng)手術的開展，目前一般情況下較少采用。近年來泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術的發(fā)展已經使此類手術成為治療輸尿管上段結石的主要方法［4］。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及泌尿外科醫(yī)生對腹腔鏡手術技術的熟練，經后腹腔輸尿管上段切開取石術近年來得以開展并顯示較大優(yōu)勢。該術式損傷小，出血少，恢復快，并且效果確實，可一次性將結石完整取出［5］。本組經后腹腔鏡切開取石32例均獲成功，術中出血很少，主要為切口部位及分離時的少量滲血(20.94±10.96)mL，術后第 1天即可下床活動，無一例并發(fā)癥出現，術后住院天數為(4.53±1.24)d。腹腔鏡手術對術者有一定的要求，必須熟悉后腹腔的結構，有熟練的縫合技術。防止結石移動也是關鍵之一，找到輸尿管后分離要輕柔，輸尿管粗細交界處即為結石所在位置，可用分離鉗輕夾感知結石，切開輸尿管時應該在擴張與結石交接位置，應用鉤刀由上向下切開，避免結石回到積水的輸尿管內甚至腎內。切口大小也要適當，結石嵌頓往往有息肉包裹，切口過小不容易取出結石，過度牽拉容易損傷輸尿管，切口過大又需縫合過多，延長手術時間。取出結石留置雙J管后縫合輸尿管要注意不要縫合過多輸尿管組織，防止術后出現狹窄，另外要注意觀察輸尿管血供情況，防止有小滋養(yǎng)動脈未被縫扎導致術后出血。通常整齊的輸尿管切口，是輸尿管縫合成功的前提，而輸尿管口的完美縫合與置管到位是防止漏尿和輸尿管狹窄并發(fā)癥的關鍵［6］。只要縫合確實，一般不會出現漏尿的情況，本組無漏尿情況發(fā)生。引流管拔除時間視引流量而定，本組一般在術后第2天即拔除引流管。此外，術前的充分評估也很重要，要充分考慮到術中可能出現結石移動回到腎盂內的情況，術前要和患者及家屬交代詳細交代，如有必要可能需行切開取石。腹腔鏡切開取石對于有過后腹腔手術史及后腹膜纖維化的患者無法施行，是手術禁忌證。患者如果過于肥胖也可能存在脂肪過厚，Trocar無法穿透腹壁，腹膜后脂肪過多無法找到輸尿管等情況，是手術的相對禁忌證，也需要術前做好評估。

輸尿管鏡技術目前已經非常成熟，輸尿管鏡鈥激光碎石技術門檻較低，普通泌尿外科醫(yī)生已基本掌握。該術式操作簡單，同樣具有損傷小，恢復快等特點［7］。本組輸尿管鏡組出血量為(11.18 ±7.11)mL，主要為碎石過程中息肉出血。術后住院天數為(3.95±1.51)d。但是因為是輸尿管上段結石，在碎石過程中可能出現結石被沖回腎內。本組38例有5例直徑＞4 mm結石被沖回腎內，均發(fā)生于結石較大，息肉明顯，在碎石過程中視野不清晰，沖洗力量較大并且術中也沒有明確結石被沖走，后經ESWL治療后結石排出。為避免類似情況應該采用頭高腳低位，沖洗時保持低壓沖洗，如有條件可應用封堵器預先封堵結石上段輸尿管可避免結石移動。由于結石的嵌頓，結石之上的尿液經常引流不暢，可能存在感染，但尿檢未必能夠發(fā)現，術中沖洗導致腎內壓力增高，可能出現細菌入血情況的發(fā)生［8］。本組輸尿管鏡組有3例術后出現菌血癥，考慮與該因素有關，因此術前應用抗生素是有必要的，另外術中的低壓沖洗也是防止細菌入血的重要措施。術中要注意盡量避免在同一部位長時間激光碎石，激光的熱量傷足以導致輸尿管損傷，產生輸尿管狹窄，本組有2例出現輸尿管狹窄情況，但程度并不嚴重，經擴張和留置雙J管后好轉。普通雙 J管置放時間以2～3周為宜，過長會發(fā)生管周結石導致拔除困難，含有親水涂層的超滑雙J管可延長留置時間。置管后如有頑固性血尿出現，應提前拔管［9］。因此在碎石策略上可先從中央將結石擊碎，嵌頓的結石可應用光纖及輸尿管鏡從輸尿管壁撬出移動到擴張輸尿管處擊碎，避免反復在息肉位置激光碎石產生的熱損傷［10］。保持視野清晰也很重要，可以避免誤傷輸尿管壁導致輸尿管穿孔的發(fā)生。盡量避免應用異物鉗反復取石，防止對輸尿管的損傷。

本研究顯示，針對輸尿管上段結石，在患者情況相同的條件下(性別、年齡、結石大小、ESWL史)，RPLU在手術成功率及術后并發(fā)癥的發(fā)生上均較URS有明顯優(yōu)勢(P＜0.05)。但在術中出血上，URS較RPLU少(P＜0.05)。而兩組在手術時間及術后住院時間上差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩種手術方式相比較，RPLU所占優(yōu)勢略多。但是究竟應該采取何種手術方式，需要綜合考慮患者的一般狀況和病情，所在醫(yī)院的條件，醫(yī)生所掌握的技術能力，甚至患者的經濟能力等。只有綜合所有的情況進行全面的評估，才能做出對患者利益最大化的合適選擇。

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