塞來昔布聯合曲馬多在膝關節表面置換術超前鎮痛的療效觀察

季 蔚，黃啟倩，相 芳

人工膝關節表面置換術是臨床上治療多種膝關節病變的終末期治療方法，具有治愈率高、療效確切、費用經濟等優點［1］。但是膝關節表面置換術術后常會出現中重度疼痛，術后疼痛不能有效控制就會嚴重干擾患者的鍛煉和功能康復，并且常常會增加慢性疼痛發生的風險［2］。因此，研究膝關節表面置換術超前鎮痛對于提高手術效果具有重要意義。我科對塞來昔布及曲馬多對膝關節表面置換術患者的超前鎮痛進行了研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年8月－2013年6月在我院行膝關節表面置換術的90例。隨機為A組(曲馬多組)、B組(塞來昔布組)、C組(塞來昔布+曲馬多組)，每組各30例。A組:男13例，女17例，年齡58～78(65.2 ±6.3)歲，體重45～70(59.3 ±9.2)kg;B組:男14例，女16例，年齡56 ～72(64.3 ±7.1)歲，體重48～69(60.2±8.9)kg;C 組:男14例，女 16例，年齡47～77(64.0±8.5)歲，體重 47 ～71(60.3±8.9)kg。三組患者在性別、年齡、體重差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 標準 入組標準:①年滿18周歲，具有完全民事責任能力，且已簽署入組知情同意書;②患有骨關節炎、類風濕性關節炎等適應行單側膝關節表面置換術;③美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉評級等級為Ⅰ～Ⅱ級;④神智清楚，功能健全，可配合進行術后功能鍛煉。排除標準:①存在嚴重心理疾病或精神病史，影響術后疼痛評估;②嚴重心肺或肝腎功能不全;③存在對塞來昔布過敏或者既往有阿片類藥物依賴史或酗酒;④孕婦或哺乳期;⑤拒絕簽署知情同意書。

1.3 鎮痛方法 A、B、C組術前2 d至禁食前(即術前6 h)分別口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg、塞來昔布膠囊200 mg、塞來昔布膠囊100 mg+鹽酸曲馬多緩釋片25 mg，均為2次/d。麻醉均采用硬膜外麻醉。所有患者在麻醉作用結束常規行硬膜外鎮痛(PCEA)，羅哌卡因200 mg+舒芬太尼50 mg+生理鹽水100 ml，以2 ml/h持續泵入。同時A、B、C組術后6 h分別口服或胃管灌注鹽酸曲馬多緩釋片50 mg、塞來昔布膠囊200 mg、塞來昔布膠囊100 mg+鹽酸曲馬多緩釋片25 mg，術后2 d分別口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg/12 h、塞來昔布膠囊200 mg/12 h、塞來昔布膠囊100 mg+鹽酸曲馬多緩釋片25 mg/12 h。

1.4 評估方法

1.4.1 視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)的分數說明 采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分［3］:10分表示難以忍受的疼痛，7～9分表示程度較重的疼痛，4～6分表示中等程度的疼痛;1～3分表示程度較輕的疼痛，0分表示完全無疼痛。同時采用上述方法對患者術后3晚的疼痛對睡眠質量的影響進行評分，具體標準如下:10分:因疼痛完全不能入睡;7～9分表示應嚴重疼痛間斷入睡;4～6分表示因疼痛導致睡眠不良;1～3分表示偶爾因疼痛而影響睡眠;0分表示疼痛對睡眠完全無影響。患者疼痛滿意度分別由非常滿意、滿意、一般、不滿意構成。

1.4.2 VAS評價的操作方法 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。患者可根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的感受程度。從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的量。測試時患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位;醫生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。

1.5 觀察指標 觀察記錄三組患者術后8 h、24 h、36 h、48 h的靜息狀態下疼痛和術后3晚的睡眠VAS評分、PCEA術后首次按壓時間及術后48 h內按壓次數、藥物不良反應及患者滿意度。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，多組計數資料之間的比較采用F檢驗進行，多組計數資料內兩組計數資料的比較采用SNK-q檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，等級計數資料比較采用Wilcox檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的鎮痛療效 三組患者之間的檢驗采用 F 檢驗進行，術后8 h、24 h、36 h、48 h的靜息狀態下VAS疼痛評分及PCEA術后首次按下時間及術后48 h內按壓次數比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，術后鎮痛效果C組顯著優于A組和B組。見表1。

2.2 三組患者術后睡眠情況的VAS疼痛評分比較術后第1晚，C組睡眠情況最佳，三組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。術后第2晚、第3晚，C組睡眠情況顯著優于A組和B組(P＜0.05)，A、B兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 三組患者滿意度的比較 采用Wilcox檢驗對三組患者滿意度進行了比較，C組顯著高于A組和B 組(P 均 ＜0.05)。見表3。

表1 三組患者術后VAS疼痛評分、術后首次按下時間及術后48 h內按壓次數比較(±s)

表1 三組患者術后VAS疼痛評分、術后首次按下時間及術后48 h內按壓次數比較(±s)

組別 n VAS疼痛評分(分)術后8 h 術后24 h 術后36 h 術后48 h PCEA術后首次按下時間(min)術后48 h PCEA按下次數(次)A 組 30 2.73 ±1.81 2.21 ±1.23 2.15 ±1.24 1.98 ±1.20 81.2 ±37.2 12.52 ±8.31 B 組 30 3.82 ±1.43 2.81 ±1.37 2.21 ±1.16 2.11 ±1.15 90.2 ±35.1 11.25 ±2.73 C 組 30 1.21 ±1.42 0.75 ±1.31 0.58 ±1.01 0.56 ±0.98 120.3 ±30.3 6.11 ±2.18 F值1.98 1.73 1.57 1.32 1.84 1.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 三組患者術后睡眠情況的VAS疼痛評分比較(分，

表3 三組患者滿意度的比較(例)

2.4 藥物不良反應 三組間均未出現嚴重的不良反應，A組出現2例便秘，B組出現3例惡心，2例上腹部隱痛不適，C組出現1例便秘，2例惡心。三組間不良反應比較差異無統計學意義(Z=0.43，P＞0.05)。

2.5 超前鎮痛對C組患者術后鎮痛效果的影響如表1所示，C組患者術后VAS疼痛的評分均低于A組和B組(P＜0.05);如表2所示，C組患者睡眠狀況的VAS疼痛評分顯著低于A組和B組(P＜0.05);由表3所示，C組患者的術后滿意度高于A組和B組(P＜0.05)。在藥物不良反應的調查結果中，三組未見明顯差異。通過上述對比，表明C組患者顯著提升了術后的鎮痛效果，聯合用藥超前鎮痛的作用在C組患者得到了有效發揮，產生了積極有利的影響。

3 討論

隨著我國人口老齡化的到來，許多晚期骨關節炎及其他膝關節疾病患者需要采用人工關節置換術治療。膝關節置換術患者術后疼痛控制不佳將會帶來慢性疼痛發生率升高、康復訓練欠佳等不良反應。超前鎮痛的概率是由Crille于1913年提出，即在疼痛發生之前即給予預防性治療，目的主要在于在手術創傷前阻斷疼痛傳導的通路，降低術后病死率，降低術后慢性疼痛的發生率，促進疾病的痊愈［4-5］。

非甾體抗炎藥(NSAID)是目前全世界范圍內使用最為廣泛的一類處方藥［6］，也是圍術期常用的鎮痛藥物。該類藥物主要作用機制在于高效抑制炎癥介質中的前列腺素的環氧化酶(COX)生成，最終阻斷花生四烯酸轉變為前列腺素的合成產物。因此，該類藥物具有解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕等作用。非甾體類抗炎藥主要分為了兩大類，即選擇性NSAID和非選擇性COX-2抑制劑。非選擇性NSAID包括了布洛芬、雙氯芬酸、美洛西康等傳統的NSAID類藥物，可有效抑制COX-1、COX-2。該類藥物由于對COX-1具有抑制作用，最終導致胃腸道保護能力降低，引起消化道潰瘍、出血等不良反應的發生率升高。新一代NSAID，即以塞來昔布為代表的選擇性COX-2抑制劑，在解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕的同時，極大地降低了消化道反應的發生率，成功解決了傳統NSAID胃腸損傷方面的百年難題，被喻為“里程碑式的突破”［6-7］。塞來昔布近年來已應用于骨科圍術期的超前鎮痛治療，然而口服鎮痛藥物仍存在一些弊端，起效慢、術后禁食等因素影響，故其臨床應用存在一定不足［8］。曲馬多是一種非典型的阿片類藥物，具有中樞性鎮痛的作用，目前關于其作用機制尚未完全闡明，不過其主要作用機制應該是對去甲腎上腺素和血清張力素以及與μ-阿片受體激動作用機制有關［9］。但其長期服用常常會引起較強的依賴性。本研究發現，通過術前聯合多次口服曲馬多和塞來昔布降低單一藥物的劑量，可以使術畢產生一個更加良好的鎮痛作用，同時也可顯著減少拔管時疼痛和煩躁，表明其可降低對手術麻醉藥停藥時的痛覺敏化。也有報道稱，曲馬多最常見的不良反應是惡心、嘔吐，發生率可高達20%［10］，在我們的研究中術后也有部分患者出現惡心、嘔吐，而對于這些不良反應是由曲馬多的應用還是硬膜外鎮痛藥物的使用引起的仍存在疑問。

目前，公認的有效控制圍術期疼痛的鎮痛模式是多模式鎮痛，即采用具有協同或疊加效果的不同類型的鎮痛方式或藥物共同作用，降低單一藥物的劑量，最終達到降低不良反應的同時提升鎮痛效果［11-12］。本研究中采用了塞來昔布和曲馬多聯合運用于超前鎮痛的方案中，該聯合方案在術前應用可有效降低外周、中樞神經系統的敏感性，術后則可有效增強阿片類藥物的鎮痛效果，降低了阿片類藥物的用藥劑量，降低了藥物依賴的發生率。本研究表明聯合用藥較單一用藥具有鎮痛療效顯著、降低單一用藥劑量、術后不良反應無差異等特點，有助于膝關節表面置換術后患者及早行康復訓練，促進疾病痊愈，提高生活質量。但限于本研究樣本量較少，該聯合方案的劑量確定尚有待于大樣本、前瞻性、隨機雙盲實驗加以證實。

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