老年患者胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床與護(hù)理研究

謝萍，茅亞香，俞柳蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院外科，上海 202150）

老年患者胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床與護(hù)理研究

謝萍，茅亞香，俞柳蓉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院外科，上海 202150）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道為患者提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并及時(shí)補(bǔ)充其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有氮利用率高、有利于維護(hù)腸黏膜屏障功能完整，以及促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的效果，而且經(jīng)濟(jì)安全、操作方便、易于護(hù)理管理等優(yōu)點(diǎn)［1］。本研究回顧性分析了老年胃腸手術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的38例患者，并與行靜脈營(yíng)養(yǎng)的同類手術(shù)患者對(duì)照研究。發(fā)現(xiàn)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及護(hù)理干預(yù)有利于老年手術(shù)患者的康復(fù)，并可以減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入我院2012年2月至2014年2月收治70例老年胃腸手術(shù)患者，分為對(duì)照組與觀察組。其中對(duì)照組32例，男性18例，女性14例；年齡60～83歲，平均年齡（71.8±5.8）歲；其中胃十二指腸潰瘍4例，結(jié)腸癌9例，胃癌12例，直腸癌5例，腸梗阻2例。觀察組38例，男性22例，女性16例；年齡62～85歲，平均年齡（72.3±6.0）歲；其中胃十二指腸潰瘍5例，結(jié)腸癌11例，胃癌14例，直腸癌5例，腸梗阻3例。兩組患者性別、年齡、既往慢性病患病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。氮的補(bǔ)充采用18種氨基酸注射液，非蛋白熱卡采用5%或10%葡萄糖溶液以及中長(zhǎng)鏈脂肪乳供給，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素及以及微量元素等，營(yíng)養(yǎng)液由靜脈滴入。觀察組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于行下段食管手術(shù)及近端胃大部切除患者采用鼻胃管途徑，胃大部切除的手術(shù)患者采用經(jīng)鼻腸管途徑，腸瘺手術(shù)者選擇采用空腸造口導(dǎo)管途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。一般均于術(shù)后患者恢復(fù)自主排氣，聽(tīng)診腸鳴音正常后，將配制好的營(yíng)養(yǎng)液制劑連接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵管，通過(guò)輸注泵緩慢均勻滴入，注意控制滴速一般在為40 m L／h左右，如無(wú)特殊不適，可以逐漸增至120 mL／h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的容量可由每日300 mL緩慢增加至每日1500 mL左右。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采用腹部外科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組根據(jù)患者病情，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用胃腸營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的個(gè)性化護(hù)理措施。

1.3.1 心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者術(shù)后的心理狀況，給予相應(yīng)心理支持，盡力取得患者信任及配合。詳細(xì)向患者及其家屬說(shuō)明術(shù)后留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的必要性，交代留置營(yíng)養(yǎng)管過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及防范措施，消除患者對(duì)留置營(yíng)養(yǎng)管的盲目以及恐懼情緒。

1.3.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，避免管道脫出移位；為防止堵塞應(yīng)每4～6小時(shí)常規(guī)沖洗營(yíng)養(yǎng)管1次或在每次輸注營(yíng)養(yǎng)液和藥物前后用20～30 m L溫水沖管。置管期間每天進(jìn)行口腔、鼻腔護(hù)理，造瘺口部位應(yīng)定期換藥，防止感染。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)液輸注的護(hù)理 ①輸注速度和輸注量：輸液速度要由慢到快，輸液量要由少到多，逐漸增加。初始輸注速度控制在40～60 m L／h，如果患者無(wú)腹痛、腹瀉等不適可增加至100～125 mL／h。通常于術(shù)后24 h開(kāi)始少量輸注0.9%氯化鈉注射溶液刺激腸道蠕動(dòng)早期恢復(fù)腸道功能。術(shù)后48 h可以逐漸加入部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，術(shù)后72 h開(kāi)始全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。②營(yíng)養(yǎng)液的溫度：營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在30～40℃左右，盡力避免過(guò)冷或過(guò)熱而引起腹瀉或者腸黏膜的損傷。③反流的觀察：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者胃腸減壓以及腹脹情況，嚴(yán)密觀察胃腸減壓器內(nèi)胃液量、顏色變化。在患者經(jīng)鼻胃管緩慢滴入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每隔2～3小時(shí)進(jìn)行1次胃液的抽吸。發(fā)現(xiàn)抽出的營(yíng)養(yǎng)液多于15 mL時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少輸入量或暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入。對(duì)于腹脹癥狀明顯，24 h內(nèi)抽出胃內(nèi)容物超過(guò)40 mL的患者，一般不宜采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療24 h后，如果未見(jiàn)胃內(nèi)容物被抽出即可停止定期胃液抽吸。④體位：輸注過(guò)程中患者保持30～40°體位以防反流和吸入性肺炎。⑤管道堵塞：為減少營(yíng)養(yǎng)管堵塞，應(yīng)首先選擇質(zhì)量有保證，有多個(gè)側(cè)孔，不易堵塞的營(yíng)養(yǎng)管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑使用前應(yīng)充分搖勻，粉劑配置時(shí)要用溫開(kāi)水或涼開(kāi)水充分化解攪勻，避免塊狀物存在。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后認(rèn)真沖洗營(yíng)養(yǎng)管，持續(xù)滴注過(guò)程中每4～6小時(shí)用37℃的0.9%氯化鈉注射溶液或溫開(kāi)水沖洗1次。⑥輸注泵報(bào)警：原因主要為管道堵塞、滴管內(nèi)液面過(guò)高或過(guò)低、液體滴空以及電源不足等，應(yīng)及時(shí)排除報(bào)警原因使輸注系統(tǒng)通暢。

1.4 并發(fā)癥處理 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等，須及時(shí)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以s表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 兩組70例患者術(shù)后電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等指標(biāo)均在正常范圍。白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-Alb）情況見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥以及排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間、費(fèi)用比較 對(duì)照組32例患者均能耐受腸外營(yíng)養(yǎng)，未見(jiàn)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐發(fā)生。平均每日大便1～2次，3例有輕微腹脹，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)。觀察組38例患者均耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較好，平均每日大便1～2次。未見(jiàn)明顯腹脹、腹痛、惡心、嘔吐發(fā)生。兩組均未出現(xiàn)明顯的肺部感染、切口感染以及靜脈炎。觀察組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間，以及平均住院費(fèi)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后白蛋白和前白蛋白變化比較（s）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后白蛋白和前白蛋白變化比較（s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后10 d比較，bP＜0.05

組別例數(shù)白蛋白術(shù)前術(shù)后10 d 10 d對(duì)照組32 32.28±3.78 33.46±6.36 224.36±39.45 228.8前白蛋白術(shù)前術(shù)后2±24.73觀察組38 31.36±4.25 36.28±5.22a211.20±46.32 248.36±45.38ab

表2 兩組患者術(shù)后情況以及住院時(shí)間、費(fèi)用比較

3 討論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療有利于腸道形態(tài)及功能的恢復(fù)，對(duì)于患者的早期康復(fù)具有重要的價(jià)值［2-4］。胃腸手術(shù)后由于手術(shù)的創(chuàng)傷蛋白分解加速，加重營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的康復(fù)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能提供足夠的熱量和氮源，促進(jìn)總蛋白和應(yīng)激蛋白的合成，盡快糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡［5-6］。本研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)升高程度均比靜脈營(yíng)養(yǎng)組患者增高，并且術(shù)后10 d前白蛋白明顯高于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所使用的營(yíng)養(yǎng)液包括了食物中的多種有用成分，營(yíng)養(yǎng)要素全面，能促進(jìn)腸道分泌型免疫球蛋白的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道的機(jī)械和免疫屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生［7］。本研究中觀察組38例患者均未出現(xiàn)明顯相關(guān)并發(fā)癥，取得良好的治療效果。結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病以及胃腸功能狀況，合理調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓、溫度以及輸注的速度是治療取得良好效果的保證。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得成功的良好保證，細(xì)致的心理護(hù)理更有利于營(yíng)養(yǎng)液輸注流程的順利完成［8］。

本研究還顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者平均肛門排氣、排便時(shí)間均明顯縮短。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)膽囊收縮素、胃動(dòng)素等胃腸激素的水平，促進(jìn)胃排空功能，使術(shù)后的胃腸生理環(huán)境早期恢復(fù)，有利于術(shù)后患者腸道功能的正常發(fā)揮［9］。此外，由于腸道功能以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，患者住院時(shí)間相應(yīng)縮短，費(fèi)用也相應(yīng)減少，這對(duì)減輕患者以及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快病床周轉(zhuǎn)都是有益的。

本研究發(fā)現(xiàn)與腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效增加老年腹部手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者的康復(fù)。而且更符合人體生理規(guī)律，臨床應(yīng)用安全、方便，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理措施也值得護(hù)理人員普及學(xué)習(xí)。

［1］ 李勇，王軍波.外科疾病的營(yíng)養(yǎng)支持［M］.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011，12（2）：163-186.

［2］ 陳艷婷.老年患者腹部手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（7）：115-116.

［3］ 李寧，于健春.臨床腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011，3（2）：35-64.

［4］ 黃海波.胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者康復(fù)影響分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（3）：211-212.

［5］ Akbulut G.New perspective for nutritional support of cancer patients：Enteral／Parenteral nutrition［J］.Exp T-her Med，2011，2（4）：675-684.

［6］ 江小紅，姚國(guó)杰，劉征，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥顱腦損傷患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2012，15（2）：182-183.

［7］ 唐福興，崔鐵峰，孫曉靜.胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（23）：182-183.

［8］ 季蘭芳.臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2011：85-106.

［9］ 潘定宇，李震，孔雕雕，等.胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究［J］.腹部外科，2011，24（4）：255-266.

R473.6；R656.6

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.05.042

2014-04-11）

謝萍，主管護(hù)師，Email：wrwf2002＠sina.com