撬撥復位與切開復位固定治療跟骨關節內骨折的對比分析

譚波，胡懿郃

（中南大學湘雅醫院骨科，長沙 410008）

撬撥復位與切開復位固定治療跟骨關節內骨折的對比分析

譚波，胡懿郃

（中南大學湘雅醫院骨科，長沙 410008）

跟骨骨折作為足部最常見的骨折［1］，該病治療多采用切開復位內固定術治療，極易引起切口感染、皮膚壞死等切口并發癥，限制了臨床應用［2］。本研究采用經皮撬撥復位內固定術治療移位型跟骨關節內骨折患者28例，并與切開復位內固定術患者相比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年6月我院收治的移位型跟骨關節內骨折患者56例，其中男31例，女25例，年齡27～54歲，平均（37.6± 12.9）歲。所有患者均給予跟骨的側位、軸位X線片及冠狀面和水平面的CT掃描等影像學檢查明確診斷，所有患者均為閉合性損傷，排除存在胸腰椎及其他部位骨折者。致傷原因：交通事故傷者24例，高處墜落傷者18例，擠壓傷者9例，其他傷者5例。根據Sanders分型：I型者27例.II型者18例，III型者11例。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組（經皮撬撥復位內固定組）和對照組（切開復位內固定組），每組各28例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因及Sanders分型等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組給予經皮撬撥復位固定術治療。囑患者采取側臥位，將患側朝上，連續硬膜外麻醉，常規消毒并鋪巾后，首先采用1根4.5 mm斯氏針由外向內的方向垂直打入跟骨結節，運用斯氏針向后下方持續牽引以達到恢復跟骨長度的目的。根據術前影像學檢查情況判斷手術切口位置，一般采用外踝下方位于跟骨骨折線下方平面處，切口約0.5 cm，運用止血鉗鈍性分離軟組織使骨折端充分暴露，利用彎組織剪向上撬撥推擠后關節面骨折塊使后關節面最大限度復位。當跟骨長度及高度恢復到滿意程度后，再通過擠壓跟骨外側壁使跟骨寬度恢復到正常位置。已經復位的骨折塊及后關節面通過克氏針來臨時固定，運用C型臂X線機透視跟骨側位、軸位各角度復位情況，若復位效果滿意，可根據跟骨骨折不同情況運用不同型號的空心螺釘固定骨折塊：若為舌型骨折多采用2枚螺釘進行人字形固定，并加1枚全螺紋松質骨螺釘支撐骨折塊；若為關節壓縮型骨折則采用2枚螺釘由跟骨結節向前上方后關節面方向支撐固定骨折塊；對于SandersⅢ型骨折患者需用螺釘貫穿骨折塊，以將骨折塊固定至載距突上。一般術后患者無需外固定，第2天可逐漸運用踝關節進行主動活動，X線片常規復查若顯示骨折愈合才可負重行走。對照組則給予常規廣泛外側入路切開復位固定術治療，手術步驟同常規術式。

1.3 統計學處理 運用SPSS15.0統計學軟件分析數據，計量資料采用t檢驗比較數據，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥情況比較 所有患者術后均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月。觀察組患者未發生傷口感染、皮膚壞死等切口問題，并發癥發生率為0；而對照組術后8例出現傷口感染、皮膚壞死等切口問題，并發癥發生率為28.6%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，兩者相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，對照組8例患者2例分別于術后1月和1.5月出現傷口裂開，但內固定鋼板未外露，給予局部傷口換藥及全身性抗菌藥物治療后，1個月后傷口愈合，未發生深部感染等嚴重并發癥。2例患者分別于術后4個月隨訪，已可完全負重。l例患者因術后2個月出現切口處皮膚壞死，鋼板外露，給予切口換藥及抗菌藥物治療后，3個月時骨折愈合，故給予內固定鋼板取出和局部轉移皮瓣覆蓋治療，治療后未再發生感染，術后6個月可完全負重。另5例患者均為皮膚切口表淺皮緣部位壞死，僅給予常規換藥治療后愈合。

2.2 兩組患者治療前后跟骨解剖形態變化情況比較 見表1。

2.3 兩組患者術后功能評分情況比較 見表2。

表1 兩組患者治療前后跟骨解剖形態變化情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后跟骨解剖形態變化情況比較（±s）

表2 兩組患者術后功能評分情況比較

3 討論

目前，臨床多采用廣泛外側入路切開復位內固定術治療跟骨骨折［3-4］，該術式極易引起皮膚壞死、感染、神經損傷等手術并發癥，導致傷口延遲愈合，甚至致殘，遺留后遺癥，影響患者生活質量［5-6］。因此，尋找術式簡單、并發癥少的治療方法對于跟骨骨折的治療具有重要臨床意義。

本研究采用經皮撬撥復位內固定治療移位型跟骨關節內骨折28例，取得滿意療效，與傳統手術相比，觀察組患者術后及術后1年Bohler＇s角、跟骨長及跟骨寬數值均與對照組相比差異無統計學意義。兩組患者術后1年足功能評分優良率亦差異無統計學意義。且觀察組患者未發生傷口感染、皮膚壞死等切口問題，并發癥發生率為0，顯著低于對照組的28.6%。說明經皮撬撥復位內固定術治療跟骨關節內骨折與傳統切開復位內固定術療效相當，但其并發癥發生率低，有效減少了手術對關節軟組織的損傷，降低傷口皮膚壞死和切口感染的風險。

以往學者對于經皮撬撥復位內固定術的適應證存在較大爭議［7-8］。而筆者認為，經皮撬撥復位內固定治療Sanders I-III型（包括舌型和壓縮型）骨折均可獲得較好療效，但SandersIV型骨折由于經皮復位及固定骨折塊較為困難而不適宜用該內固定技術。該術式取得成功的關鍵在于掌握恰當的手術時機和精準熟練的手術操作。雖然經皮撬撥復位內固定術對于跟骨周圍軟組織條件未做特殊要求，但手術仍應盡早進行，最好在傷后5 h以內進行治療，否則后期骨折斷端軟組織腫脹、血腫機化會影響手術復位效果。在手術方面，在術前應仔細了解患者全身情況及局部骨折情況，完善影像學檢查，仔細分析骨折移位情況和空間位置，詳細計劃復位的進路和力點，才能保證手術的成功。

［1］ 李逸群，吳峰，陳志維，等.跟骨截骨矯形距下關節植骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的療效［J］.廣東醫學，2013，34（2）：215-218.

［2］ 高平，全健，王瑞松，等.跟骨骨折31例治療分析［J］.陜西醫學雜志，2013，42（3）：349-350.

［3］ 李海峰，季偉，白雪東，等.切開復位內固定術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效觀察［J］.北京醫學，2011，33（10）：829-831.

［4］ 倪明，梅炯，俞秀茂，等.經皮撬撥復位內固定聯合替代骨填充治療跟骨關節內骨折［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（6）：401-404.

［5］ 魏新建，曹飛，曹志勇，等.切開復位內固定治療Lisfranc關節損傷25例［J］.中國臨床保健雜志，2009，12（5）：522-524.

［6］ 胡業豐，賀瑞，尚希福，等.切開復位內固定治療不穩定骨盆骨折［J］.中國臨床保健雜志，2008，11（4）：354-355.

［7］ 卜凱華，李歡.經皮撬撥復位內固定治療跟骨關節內骨折的體會［J］.實用骨科雜志，2012，18（7）：664-666.

［8］ 熊浩，劉偉，林偉文，等.撬撥和切開復位后植入物內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效比較［J］.中國組織工程研究，2013，（26）：4919-4925.

R687.4

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.030

2013-10-18）

譚波，主治醫師，Email：tb1982003＠yeah.net

胡懿郃，博士，教授，博士生導師，Email：15585356＠qq.com