老年非瓣膜心房顫動及合并腦梗死住院患者抗栓治療調查

張瑞雷，宋兵，王邦寧

（安徽醫科大學第一附屬醫院心內科CCU，合肥 230022）

老年非瓣膜心房顫動及合并腦梗死住院患者抗栓治療調查

張瑞雷，宋兵，王邦寧

（安徽醫科大學第一附屬醫院心內科CCU，合肥 230022）

目的探討老年非瓣膜性心房顫動（NVAF）及合并腦梗死住院患者的臨床特征、栓塞和出血風險及抗栓治療現狀。方法回顧分析583例非瓣膜老年心房顫動患者（≥60歲）的臨床資料，分別應用CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分進行卒中風險分層，比較兩種評分系統對卒中風險評估的差異，分析探討各分層抗栓藥物應用情況，并應用HAS-BLED評分進行出血風險評估。結果所有NVAF患者基礎病中以高血壓最常見占61.3%，其次冠心病占56.2%。583例NVAF心房顫動患者中，CHADS2評分≥2分351例，華法林用藥率為2.6%，抗血小板用藥率為82.3%，CHA2DS2-VASc評分≥2分522例，華法林用藥率為2.1%，抗血小板用藥率為84.7%。結論高血壓和冠心病是大多數老年心房顫動患者的基礎疾病，老年心房顫動及合并腦梗死患者應用華法林進行規范化抗凝治療的比例低。

心房顫動；腦梗死；抗凝藥；老年人

心房顫動（AF）是臨床最常見的心律失常之一，致殘率和致死率高［1］，危害性大，成為近年來的研究熱點。國際上流行病學調查表明一般人群心房顫動的總患病率約為0.4%，且隨年齡增長有上升的趨勢，80歲以上人群發病率為9%［2］，且其住院治療在心血管疾病住院治療中所占比例逐年增加，1999年為7.65%，2000年為7.9%，到2001年增加至8.16%［3］。心房顫動是腦梗死發生的最重要的獨立危險因素，據文獻報道10%～15%的腦梗死都是由心房顫動引起的，因此進行有效的抗凝治療是防治腦梗死重要的策略。本文將針對我院收住的房顫及合并腦梗死患者的臨床資料進行回顧分析，進一步探討這類患者的臨床特征、卒中風險分層及出血風險分層特點，以及抗凝治療現狀。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年4月至2013年4月，年齡≥60歲，在安徽醫科大學第一附屬醫院住院診斷為心房顫動合并腦梗死患者648例，全部入選患者均經過心電圖或24 h動態心電圖檢查明確心房顫動。收集患者性別、年齡、心房顫動類型、基礎疾病，血常規、肝腎功能、血脂等（以入院首次檢查結果為準），心電圖、心臟彩色多普勒超聲、頭顱CT、MRI檢查結果以及抗栓藥物治療情況（主要是抗血小板和抗凝藥物），并將所有納入患者分成心房顫動組和心房顫動合并腦梗死組。

1.2 研究方法 （1）對患者臨床資料分別采用CHADS2評分標準及CHA2DS2-VASc評分標準和HAS-BLED評分標準進行血栓栓塞危險度評分和出血危險度評分。（2）根據心房顫動持續時間將心房顫動分為5類：首發心房顫動（首次發生的心房顫動）、陣發性心房顫動（持續時間＜48 h，可以自行終止）、持續性心房顫動（持續時間＞7 d）、持久性心房顫動（持續時間＞1年）、慢性心房顫動（心房顫動持續存在且患者已處于適應狀態）。（3）疾病診斷：腦梗死按第四屆全國腦血管學術會議制定的診斷標準，有臨床癥狀和體征，并經頭顱CT和（或）MRI證實。（4）排除疾病：排除超聲心動圖檢查證實有心臟瓣膜病變的心房顫動患者。嚴重的肝腎功能損害者。

1.3 統計學處理 采用SPSS統計軟件進行統計學處理。組間均數比較采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗；當理論頻數小于5或總觀測頻數小于30時，應用Fisher概率檢驗法。

2 結果

表1 心房顫動組與心房顫動合并腦梗死組臨床基本情況比較［例（%）］

2.1 兩組基本情況 共納入研究對象583例，其中心房顫動組患者385例（66.1%），男性194例（50.4%），女性191例（49.6%），平均年齡（73.3± 7.4）歲，CHADS2評分為（1.2±0.8）分，CHA2DS2-VASc評分為（2.6±1.1）分，HAS-BLED評分為（2.5±1.1）分；心房顫動合并腦梗死組患者198例（33.9%），男性112例（56.6%），女性86例（43.4%），平均年齡為（75.1±7.3）歲，評分分別為（3.4±0.9）分、（5.1±1.2）分、（3.5±0.9）分。兩組基本情況見表1。

2.2 兩組患者使用抗栓藥物治療情況 583例非瓣膜性心房顫動及合并腦梗死患者，按CHA2DS2-VASc評分，≥2分適用華法林治療的有522例，但實際使用11例（2.1%），應用阿司匹林抗血小板治療209例，氯吡格雷116例，雙抗118例（聯合阿司匹林和氯吡格雷），分別占40%、22.2%和22.6%，按CHADS2評分，≥2分適用華法林治療的有351例，實際使用9例（2.6%），應用阿司匹林抗血小板治療140例，氯吡格雷72例，雙抗77例（聯合阿司匹林和氯吡格雷），分別占40%、21%和22%將兩種評分系統的病例情況進行比較，并對兩組患者中CHADS2≥2分的高危患者的用藥情況進行比較，見表2，3。

在卒中風險評分的基礎上，再應用HAS-BLED評分將NVAF患者進行出血風險評估。在351例CHADS 2評分≥2分的NVAF患者及522例CHA2DS2-VASc評分≥2分的NVAF患者中，高出血風險（即HAS-BLED評分≥3分者）均為半數以上，分別占相應分組的85.8%和73.4%。

表3 CHADS2評分為高危的心房顫動組與心房顫動合并腦梗死組藥物使用比較［例（%）］

表2 CHADS2與CHA2DS2-VASc間的評分比較（例）

3 討論

心房顫動是腦梗死發生的最重要的獨立危險因素，慢性心房顫動患者發生栓塞的危險性是竇性心律的5倍，合并心房顫動的腦卒中比竇性心率的腦卒中更為嚴重、更易致殘［4］，Krahn等［5］報道，心房顫動發病相關的危險因素除年齡外以高血壓、冠心病最為常見，本組資料與其報道相一致。

本研究還發現以下臨床特征及用藥特點：（1）心房顫動組患者高血壓比例明顯增高，提示對于患有高血壓的心房顫動患者需加強對血壓的控制。（2）在心房顫動合并腦梗死患者中，初發心房顫動和慢性心房顫動的比例明顯增高。相關研究表明對老年心房顫動患者進行抗栓治療具有特殊意義［6］，不論使用抗血小板或抗凝治療均可降低腦卒中發生率，并且臨床相關研究證實對于高危患者，華法林降低心房顫動卒中顯著優于單用阿司匹林或氯吡格雷及聯用［7］。（3）為了有效預防心房顫動引起的腦梗死的發生，國際指南建議應用CHADS2評分系統或CHA2DS2-VASc評分系統對卒中風險進行量化分層［8］。本研究通過應用兩種評分系統分別對患者進行評分發現，與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分劃分的卒中風險中危、低危患者比例較低，而高危患者比例較高，規范化抗凝治療的比例嚴重低于指南的推薦標準，所以選擇相對簡單的CHADS2評分標準篩選出卒中風險高危人群，提高規范化抗凝治療比例，更適合我國國情。根據我國醫療現狀，2012心房顫動抗凝中國專家共識中依然建議應用CHADS2評分方式評估心房顫動卒中風險。（4）與心房顫動組患者相比，合并腦梗死患者華法林使用率無明顯差別，單獨使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療的比例較高，未抗凝治療比例明顯高于對照組（P＜0.01）。究其原因，老年患者因年齡因素或者因腎功能不全、貧血等［9］，臨床醫生擔心華法林治療的出血風險［10-11］，低估了心房顫動患者發生腦梗死的風險，也低估了華法林降低腦梗死風險的防治作用。對于已經發生了腦梗死的心房顫動患者，過于擔心出血的風險，未能重視兩種評分系統的指導作用，這也是華法林使用率低的重要原因。目前，以華法林為主的抗凝治療需要頻繁抽血檢測INR，導致患者個人選擇和用藥依從性差，之前也有類似報道，這也讓許多老年患者對抗凝治療望而卻步。

綜上所述，通過對于我院583例老年NVAF患者的回顧分析發現，患者的基礎疾病以高血壓、冠心病為主，臨床上對于老年NVAF患者使用華法林規范化抗凝的比例極低，仍以抗血小板治療為主，部分患者未進行抗凝治療，這也說明我國NVAF患者導致的缺血性腦卒中發生率較高，臨床醫生應重視使用CHADS2評分系統對NVAF患者的卒中風險進行量化分層，規范的抗凝治療對于預防缺血性腦卒中的發生至關重要。

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A survey of antithrombotic therapy for the elderly inpatients com plicated with non valvular atrial fibrillation

and cerebral infarction

ZHANGRuilei，SONGBing，WANGBangning
（DepartmentofGardiology，the First Affiliated Hospoital of AnhuiMdical University，Hefei230001，China）

WANG Bangning，Email：Wangbangning＠medmail.com.cn

ObjectiveIn order to investigate the clinical characteristic，risk of embolism and bleeding，and the antithrombotic therapy for the elderly inpatients complicated with non valvular atrial fibrillation（NVAF）and cerebral infarction.Methods583 elderly patients（≥60years old）with NVAF were categorized by the risk of stroke（CHADS2 Score and CHA2DS2-VASc Score）and bleeding（HAS-BLED Score）.The effectof antithrombotic treatment in different risk categories was analyzed.ResultsThemost common diseases was hypertension（61.3%），followed by coronary heart disease（56.2%）.Among 583 NVAF patients，351 patients had a CHADS2 Score of≥2，of which 2.6%patientwere prescribed with warfarin and 82.3%with antiplatelet.522 patients had a CHA2DS2-VASc Score of≥2，ofwhich 2.1%patientwere prescribed with warfarin and 84.7%with antiplatelet.ConclusionCoronary heart disease and hypertension are the common diseases in most elderly patients with AF.The proportion of standardized anticoagulant therapy for elderly patientswith NVAF is very low.

Atrial fibrillation；Brain infarction；Anticoagulants；Aged

R743.33；R541.75

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.013

安徽省教育廳自然科學研究課題資助（K2011Z213）

張瑞雷，碩士在讀，Email：446136581＠qq.com

王邦寧，主任醫師，教授，博士生導師，Email：Wangbangning＠medmail.com.cn