慢性鼻竇炎術(shù)后應(yīng)用鼻腔超聲霧化治療的護(hù)理觀察

羅壁蘭* 張慕冰陳展勝

（1 澄海區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科門(mén)診部，廣東 汕頭 515800；2 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東 汕頭 515800）

慢性鼻竇炎術(shù)后應(yīng)用鼻腔超聲霧化治療的護(hù)理觀察

羅壁蘭1* 張慕冰2陳展勝1

（1 澄海區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科門(mén)診部，廣東 汕頭 515800；2 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東 汕頭 515800）

目的探討慢性鼻竇炎功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后應(yīng)用鼻腔超聲霧化吸入治療的方法和護(hù)理策略。方法隨機(jī)抽取2011年3月至2014年3月在本院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的鼻竇炎術(shù)后患者144例，隨機(jī)分為研究組（78例）和對(duì)照組（66例），研究組采用鼻腔超聲霧化治療和輔以護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用生理鹽水鼻腔沖洗治療，每天1～2次，療程3個(gè)月。比較兩組患者鼻總體主觀癥狀改善與創(chuàng)面恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者鼻總體主觀癥狀都得到較好的改善。研究組患者治療前鼻部總體癥狀評(píng)分VAS評(píng)分為（8.26±0.67）分，經(jīng)過(guò)治療3個(gè)月后下降為（2.87 ±0.43）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.85，P＜0.05）；對(duì)照組治療前鼻部總體癥狀評(píng)分VAS評(píng)分為（8.23±0.54）分，經(jīng)過(guò)鼻腔沖洗治療3個(gè)月后下降為（4.03±0.62）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.05，P＜0.05），總體主觀癥狀改善不如實(shí)驗(yàn)組明顯。鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT療效判定：研究組總有效率92.3（72/78），對(duì)照組總有效率77.2（51/66），組間資料比較χ2值=9.26，P＜0.05，兩組在總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組的總有效率比研究組低。結(jié)論采用鼻腔超聲霧化治療及合理的護(hù)理措施可較好地協(xié)助鼻竇炎術(shù)后鼻部治療，安全有效改善患者鼻部主客觀癥狀和促進(jìn)術(shù)腔創(chuàng)面功能恢復(fù)，療效可靠，值得臨床推廣。

鼻竇炎術(shù)后；鼻腔超聲霧化；護(hù)理

慢性鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療屬于一個(gè)綜合性的醫(yī)護(hù)過(guò)程，單純手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到良好的預(yù)期療效，術(shù)后鼻部局部處理與手術(shù)同樣至關(guān)重要，術(shù)后再結(jié)合適當(dāng)護(hù)理措施以及指導(dǎo)對(duì)于病情的康復(fù)均具有重要作用[1]。隨著對(duì)超聲霧化吸入治療在臨床的廣泛使用，我科應(yīng)用家用超聲霧化器在慢性鼻竇炎患者術(shù)后進(jìn)行鼻部超聲霧化吸入治療，可明顯改善鼻部癥狀，有效促進(jìn)術(shù)腔黏膜創(chuàng)面和功能修復(fù)，療效可靠，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：隨機(jī)抽取2011年3月至2014年3月在我科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的144例術(shù)后患者，全部患者是符合1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)的慢性鼻竇炎患者。采用隨機(jī)法分為兩組，研究組：78例，男性36例，女性24例，年齡18～62歲，平均年齡36歲；病程6個(gè)月～18年；對(duì)照組：66例，男性33例，女性27例，年齡20～61歲，平均年齡34歲，病程1～16年。有肝腎功能不全、鼻中隔穿孔、真菌性鼻竇炎患者排除在外，治療取得所有患者的知情同意。

1.2 治療方法：兩組患者均行功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)后應(yīng)小劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物抗炎治療，使用時(shí)間為12周，每天1次，每次1片，另根據(jù)病情還可以酌情口服激素和黏液促排劑等一般常規(guī)治療。在一般常規(guī)治療基礎(chǔ)上研究組選用廣東汕頭粵華醫(yī)療器械廠(chǎng)有限公司生產(chǎn)的WH-2000型便攜式家用超聲霧化器，接專(zhuān)供導(dǎo)管伸進(jìn)兩側(cè)前鼻孔或口部噴霧，隨呼吸吸入，每次取生理鹽水10 mL+地塞米松5 mg+慶大霉素8萬(wàn)U+糜蛋白酶4000 u混合液使用，每天1～2次，每次噴霧吸入時(shí)間為20 min，連續(xù)1周為1個(gè)療程，中間停5 d，再繼續(xù)第2個(gè)療程，以此類(lèi)推斷續(xù)吸入治療，在家里自行使用。對(duì)照組自行用生理鹽水加溫沖洗鼻腔，每側(cè)250 mL，每次鼻腔反復(fù)清洗5～6次，早晚各一次。兩組每治療1個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)查，行鼻內(nèi)鏡檢查和清理，部分患者復(fù)查鼻竇CT，總療程3個(gè)月。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 心理護(hù)理：慢性鼻竇炎患者因疾病遷延不愈，對(duì)治療缺乏信心，產(chǎn)生焦慮、煩惱、情緒低落等心理反應(yīng)。護(hù)理人員要耐心熱情地與患者交談，講解治療的作用，使他們樹(shù)立信心，主動(dòng)配合術(shù)后治療。

1.3.2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教：正確認(rèn)識(shí)霧化吸入治療，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的患者，護(hù)理人員運(yùn)用溝通技巧，使用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解霧化吸入的目的儀器運(yùn)用的性能特點(diǎn)，以及配合的注意事項(xiàng)。

1.3.3 霧化器使用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)：熟悉操作流程，檢查超聲霧化器是否處于備用狀態(tài)，各部件是否完好、有無(wú)松動(dòng)、脫落等；將霧化混合液稀釋后倒入霧化罐內(nèi)，檢查無(wú)漏水后將霧化罐放入水槽，蓋緊水槽蓋，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，運(yùn)行指示燈亮，風(fēng)機(jī)工作；調(diào)定時(shí)和霧量開(kāi)關(guān)，如水槽內(nèi)水位過(guò)低或沒(méi)加水，此時(shí)水位指示燈黃燈不亮，需關(guān)機(jī)加水；教會(huì)患者采用口、鼻深吸短呼方法，先開(kāi)小量霧化，適應(yīng)后根據(jù)患者情況霧化量適中，經(jīng)口腔或鼻腔進(jìn)行霧化吸入，最有效地吸入霧化藥量；體位調(diào)節(jié)為舒適的坐位，有利于患者有效呼吸，一般口、鼻腔與出霧口應(yīng)位于同一平面。

1.3.4 不適反應(yīng)的處理：在吸入治療中，密切觀察患者反應(yīng)，由于吸入治療中霧氣的刺激，開(kāi)始可能有部分患者會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，有時(shí)會(huì)發(fā)生呼吸困難、憋氣、咳嗽嗆咳等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)暫停吸入，并分析原因，采取對(duì)癥處理，如適當(dāng)調(diào)節(jié)霧量、氧氣吸入、扣背等干預(yù)，緩解后繼續(xù)吸入治療。吸入完畢后，鼓勵(lì)患者咳嗽吐痰，擤鼻涕，自主排痰，改善鼻道的引流與通氣。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①采用患者的主觀評(píng)價(jià)[2]。主觀評(píng)價(jià)：按照視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法，對(duì)患者的鼻塞、流涕、噴嚏、嗅覺(jué)障礙、頭痛等5個(gè)鼻部常見(jiàn)癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者接受治療前采用VAS進(jìn)行鼻部癥狀評(píng)分和病情總體評(píng)分。每樣癥狀分側(cè)計(jì)分，每側(cè)0～10分，總分20分。無(wú)癥狀：0分；輕度：1～3分；＞3～7分；重度：＞7～10分，超過(guò)5分被認(rèn)為對(duì)生活質(zhì)量造成影響。治療后再次進(jìn)行VAS評(píng)分，并與治療前比較。②采用1997海口標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查對(duì)鼻部情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：鼻塞、膿涕、頭痛等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物，鼻竇CT掃描正常。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物，鼻竇CT掃描示竇腔積液基本吸收，黏膜肥厚水腫減輕。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，有膿性分泌物。治愈和好轉(zhuǎn)同屬于有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后經(jīng)過(guò)3個(gè)月的鼻部局部干預(yù)治療和隨訪(fǎng)，對(duì)患者的鼻部總體主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者均能順利完成術(shù)后鼻部輔助治療，鼻腔各項(xiàng)癥狀得到較好的改善。研究組患者治療前鼻部總體癥狀評(píng)分VAS評(píng)分為（8.26±0.67）分，經(jīng)過(guò)超聲霧化吸入治療3個(gè)月后下降為（2.87±0.43）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.85，P＜0.05）。對(duì)照組患者治療前鼻部總體癥狀評(píng)分VAS評(píng)分為（8.23±0.54）分，經(jīng)過(guò)鼻腔沖洗治療3個(gè)月后下降為（4.03±0.62）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.05，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.7，P＜0.05），但總體主觀癥狀改善不如研究組明顯。

表1 兩組病例治療前后鼻部總體主觀癥狀評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）比較[，分]

表1 兩組病例治療前后鼻部總體主觀癥狀評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）比較[，分]

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2.2 治療前后鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查療效判定：治療后研究組和對(duì)照組療效結(jié)果見(jiàn)表2，研究組總有效率92.3（72/78），對(duì)照組總有效率77.2（51/66），組間資料比較χ2值=9.26，P＜0.05，兩組總有效率比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組的總有效率比實(shí)驗(yàn)組低。

表2 兩組臨床療效總有效率比較 [例（%）]

2.3 不良反應(yīng)：研究組有12例患者在霧化吸入治療時(shí)，感到憋氣、呼吸困難、胸悶等不適癥狀，拒絕繼續(xù)吸入，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)，讓患者懂得儀器的性能和正規(guī)操作方法，適當(dāng)調(diào)整吸入方法、霧化量、霧化時(shí)間及間隔，不適癥狀得到有效緩解。對(duì)照組有9例治療時(shí)出現(xiàn)鼻腔刺激、頭暈頭痛、憋氣，同樣教導(dǎo)患者正規(guī)操作，經(jīng)調(diào)整沖洗方向及力度大小后緩解消失。兩組治療后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)鼻部霉菌感染、鼻中隔穿孔、鼻出血等疾病發(fā)生。

3 討 論

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是慢性鼻竇炎、鼻息肉治療上的里程碑，它符合微創(chuàng)技術(shù)的理念和要求，為術(shù)后鼻黏膜的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造有利的條件[4]。但是，其療效和預(yù)后是多因素相關(guān)。其中，手術(shù)治療與術(shù)后處理是不可分割和同等重要的步驟，術(shù)后鼻部局部處理同樣至關(guān)重要，隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成熟，臨床治療逐漸向手術(shù)后術(shù)腔局部護(hù)理及綜合治療傾斜。在術(shù)后的綜合治療中，尋求更為有效、更為理想的治療措施以促進(jìn)鼻黏膜的修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，是當(dāng)代鼻科醫(yī)護(hù)人員所面臨的重要研究課題。本課題組利用家用超聲霧化器的工作原理和優(yōu)勢(shì)引用于鼻竇炎術(shù)后的鼻部輔助治療，同樣有效促進(jìn)術(shù)腔創(chuàng)面修復(fù)及鼻黏膜上皮化、防止囊泡生成。取得比鼻腔沖洗更好的療效，開(kāi)辟慢性鼻竇炎術(shù)后治療的一種新途徑。

鼻竇炎術(shù)后患者的鼻腔鼻竇黏膜受到不同程度的損傷，導(dǎo)致纖毛系統(tǒng)的運(yùn)送功能、清除功能下降或喪失，而且竇口周?chē)M織的粘連和炎癥肉芽組織的阻塞可使鼻竇炎長(zhǎng)期不愈或復(fù)發(fā)。術(shù)后往往處理不當(dāng)或不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致術(shù)后粘連、黏膜水腫、肉芽增生及息肉再生，從而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。而保護(hù)鼻黏膜功能和引流通暢是鼻竇炎術(shù)后應(yīng)該遵循的原則。為了解決以上問(wèn)題，筆者充分利用超聲霧化器作用原理的特點(diǎn)和動(dòng)力，即利用霧化器將混合藥液霧化成微小顆粒，藥物通過(guò)鼻口吸入的方式進(jìn)入鼻部，使藥物能夠更直接均勻全面到達(dá)鼻腔鼻竇表面黏膜，提高局部有效藥物的濃度，延長(zhǎng)藥液作用時(shí)間，更充分的發(fā)揮藥物的抗炎消腫作用，從而達(dá)到無(wú)痛，迅速有效治療的目的，其藥物作用機(jī)制主要有：混合霧化液中的地塞米松作為腎上腺糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制、消腫作用，可減輕充血水腫，阻止緩解結(jié)締組織的病理增生，防止組織的粘連和瘢痕化；慶大霉素抗菌性強(qiáng)，對(duì)多種革蘭陰性菌及陽(yáng)性菌中的金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌作用；糜蛋白酶是從牛胰臟中提取的生化制劑，具有分解肽鏈的作用，能消化溶解變性的蛋 白質(zhì)，可消化膿液、積血、壞死組織，稀釋黏稠分泌物，改善黏膜纖毛的傳輸功能，藥物的聯(lián)合應(yīng)用更顯著提高鼻腔消炎消腫效果。

超聲霧化本身還具有濕潤(rùn)和保護(hù)凈化黏膜的作用，對(duì)鼻部創(chuàng)面能標(biāo)本兼治[5]，另外可以根據(jù)患者不同病情差異和治療階段，應(yīng)對(duì)靈活地調(diào)配不同的藥液對(duì)患者采取個(gè)體化的治療，同時(shí)還可以減輕術(shù)后長(zhǎng)期口服激素的不良反應(yīng)，特別是伴有高血壓、糖尿病、胃腸道疾病不能口服糖皮質(zhì)激素患者效果尤為明顯。

鼻腔沖洗或鼻腔盥洗近年已作為鼻部局部治療的有效方法之一，其簡(jiǎn)便有效的優(yōu)點(diǎn)日益受到重視，其作用機(jī)制主要是：提高鼻黏膜纖毛傳輸功能、減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)及物理消除作用，但由于慢性鼻竇炎術(shù)后鼻腔分泌物較多，黏膜水腫、鼻腔粘連、痂皮覆蓋，囊泡形成，加上患者噴鼻或鼻腔盥洗手法不規(guī)范的多種客觀原因，一般鼻用噴鼻劑和洗鼻液不能?chē)姴既啃g(shù)腔表面，往往藥物作用于中下鼻甲或鼻腔前部黏膜表面，，進(jìn)行鼻腔沖洗時(shí)沖洗液只能作用部分鼻腔黏膜或創(chuàng)面，或接觸時(shí)間過(guò)短和過(guò)長(zhǎng)，對(duì)鼻黏膜水腫消除不理想。術(shù)后單純采用生理鹽水沖洗不能徹底清除鼻腔鼻竇的分泌物和痂皮，本研究中研究組采用鼻腔超聲霧化吸入療法，與單純應(yīng)用生理鹽水洗鼻的對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比。兩組患者鼻部總體各項(xiàng)鼻部癥狀都能得到較好的改善。研究組患者治療前鼻部總體癥狀評(píng)分VAS評(píng)分為（8.26±0.67）分，經(jīng)過(guò)超聲霧化吸入治療3個(gè)月后下降為（2.87±0.43）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=33.85，P＜0.05）；對(duì)照組患者治療前鼻部總體癥狀評(píng)分VAS評(píng)分為（8.23±0.54）分，經(jīng)過(guò)鼻腔沖洗治療3個(gè)月后下降為（4.03±0.62）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.05，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.7，P＜0.05），但總體主觀癥狀改善不如實(shí)驗(yàn)組明顯；鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT療效判定：研究組總有效率92.3（72/78），對(duì)照組總有效率77.2（51/66），兩組在總有效率比較的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組的總有效率比實(shí)驗(yàn)組低，其進(jìn)一步說(shuō)明超聲霧化吸入療法在減輕慢性鼻竇炎術(shù)后的鼻黏膜反應(yīng)及改善鼻部各項(xiàng)癥狀方面的確切作用，效果明顯優(yōu)于單獨(dú)的生理鹽水鼻腔沖洗。

超聲霧化吸入是稀釋痰液，改善通氣的重要手段，吸入時(shí)根據(jù)疾病特點(diǎn)采用相應(yīng)的方法至關(guān)重要。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)霧化吸入的護(hù)理，以及根據(jù)患者病情不同確定吸入方法、霧化量、每次吸入量和吸入間隔時(shí)間減輕了不適癥狀的出現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員掌握霧化吸入治療的知識(shí)程度，及對(duì)患者的健康指導(dǎo)將直接影響患者的治療及治療效果。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視學(xué)習(xí)和掌握霧化吸入治療的知識(shí)與方法，藥物配置及了解儀器性能特點(diǎn)，并加強(qiáng)健康指導(dǎo)與護(hù)理援助，確保了其治療效果。慢性鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療屬于一個(gè)綜合性的醫(yī)護(hù)過(guò)程，單純手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到良好的預(yù)期療效，術(shù)后的護(hù)理干預(yù)以及康復(fù)指導(dǎo)對(duì)于患者的康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)均具有重要作用。

綜上所述，慢性鼻竇炎患者術(shù)后采取鼻腔超聲霧化吸入方法進(jìn)行治療，再配合相應(yīng)的臨床護(hù)理方法，能有效改善術(shù)后鼻部癥狀與體征，顯著提高治療的效果，改善患者生活質(zhì)量，效果確切可靠，在臨床使用上很有實(shí)用性，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。

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1671-8194（2014）29-0318-03

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