硝酸甘油聯合右美托咪定在老年患者全髖關節置換術中實施控制性降壓的效果

薛樹鋼*

(遼寧省阜新市第五人民醫院麻醉科，遼寧 阜新 123000)

硝酸甘油聯合右美托咪定在老年患者全髖關節置換術中實施控制性降壓的效果

薛樹鋼*

(遼寧省阜新市第五人民醫院麻醉科，遼寧 阜新 123000)

目的探討硝酸甘油聯合右美托咪定在老年患者全髖關節置換術中實施控制性降壓的安全性和有效性。方法擇期全麻下行全髖關節置換術的患者40例，年齡65～80歲，男25例，女15例，ASAⅠ或Ⅱ級，將入選病例隨機分為兩組：硝酸甘油聯合右美托咪定（ND組）和硝酸甘油組（N組）。記錄麻醉誘導前（T0）、達到降壓目標時（T1）、達到降壓目標后5 min（T2）、停止降壓后20 min時（T3）、拔出氣管插管時（T4）MAP、HR。記錄達到降壓目標的時間、硝酸甘油用量。結果與T0比較，T1、T2時兩組MAP均降低（P＜0.05），T4時ND組MAP升高小于N組；T1、T2時N組HR明顯快于T0，T4時ND組HR升高小于N組（P＜0.05）。ND組達到降壓目標時間短于N組（P＜0.05），硝酸甘油用量ND組明顯少于N組（P＜0.05）。結論硝酸甘油聯合右美托咪定在老年全髖置換術中實施控制性降壓效果確切，而且能獲得更平穩的血流動力學。

右美托咪定；老年患者；控制性降壓

全髖關節置換術多為老年患者，常合并心、肺及其他重要器官功能減退，對手術耐受性下降；并且手術創傷大，失血量較多。因此，為減少術中出血，從而避免輸異體血帶來的并發癥，術中常采用控制性降壓技術[1]。硝酸甘油直接擴張容量血管，半衰期短，無毒性代謝產物，是實施控制性降壓常用的藥物。但是硝酸甘油會引起不同程度的心率加快，增加心肌氧耗，對老年患者極為不利。本研究探討硝酸甘油聯合右美托咪定在老年患者全髖關節置換術中實施控制性降壓的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期全麻下行全髖關節置換術的患者40例，年齡65～80歲，男25例，女15例，ASAⅠ或Ⅱ級，無心、腦、腎等重要器官功能障礙及嚴重貧血或低血容量性休克等，排除長期使用鎮靜藥、老年癡呆、患有精神疾病的患者。將入選病例隨機分為2組：硝酸甘油聯合右美托咪定（ND組）和硝酸甘油組（N組）。

1.2 方法：所有患者常規禁飲食，均未使用術前藥。入手術室后開放上肢靜脈通路，多功能監測儀監測ECG、NIBP、HR、SpO2、PETCO2，術中所有患者進行橈動脈穿刺置管行有創動脈壓監測。麻醉誘導：靜注丙泊酚1～1.5 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，3 min后氣管插管，連接麻醉機行IPPV，呼吸參數設置VT 8 mL/kg，RR 10次/分，I/E為1∶2，維持PETCO2為35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：持續吸入七氟醚1.5%～2%與氧氣2 L/min，靜脈恒速泵入舒芬太尼0.1μg/(kg·h)，間斷追加羅庫溴銨0.3mg /kg。誘導前ND組予以單次負荷右美托咪定（批號13031434，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.6 μg/kg靜脈注射，10 min注完。N組給予等量生理鹽水。手術開始后20 min，兩組均靜脈泵注0.01%硝酸甘油溶液，初始速度為1μg/(kg·min)，逐漸上調泵注速度，降壓目標：使MAP降至基礎值的70%，或者維持MAP不低于80 mm Hg。嚴密觀察血壓變化，調節泵速以維持血壓，縫合切口時停止輸注硝酸甘油。手術結束前30 min停止舒芬太尼的輸注，手術結束停止七氟醚吸入。待患者清醒，潮氣量＞6 mL/min，呼吸頻率＞10次/分，呼吸空氣下SpO2＞95%時拔出氣管導管。

1.3 觀察指標：記錄麻醉誘導前（T0）、達到降壓目標時（T1）、達到降壓目標后5 min（T2）、停止降壓后20 min時（T3）、拔出氣管插管時（T4）MAP、HR。記錄達到降壓目標的時間及硝酸甘油用量。

1.4 統計學方法：采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較行重復測量數據方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、體質量、出血量、手術時間差異均無統計學意義（表1）。與T0比較，T1、T2時兩組MAP均降低（P＜0.05），T4時ND組MAP升高小于N組；T1、T2時N組HR明顯快于T0，T4時ND組HR升高小于N組（P＜0.05）（表2）。ND組達到降壓目標時間短于N組（P＜0.05），硝酸甘油用量ND組明顯少于N組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組達到降壓目標時間、硝酸甘油用量比較

表3 兩組達到降壓目標時間、硝酸甘油用量比較

3 討 論

全髖關節置換術中使用控制性降壓不僅可以減少出血量和出血速度，還有利于手術操作，進而縮短手術時間，尤其在老年全髖置換術中實施控制性降壓，對降低心血管不良反應的發生率有重要意義。然而老年患者常存在潛在的器官功能不全，對此類患者實施控制性降壓可能會發生重要器官血流供應下降的危險。本研究中所選病例排除了心、腦、腎等重要器官功能障礙及嚴重貧血或低血容量性休克的患者，并且在控制性降壓期間嚴格控制降壓的速度和幅度，就可避免重要器官的功能損害[2]。

硝酸甘油由于降壓溫和，不良反應少，停藥后血壓回升快，兼之有擴張冠狀動脈血管，增加心肌氧供等益處，多用于控制性降壓。但硝酸甘油使外周阻力下降和容量血管擴張的同時，會增加交感神經活動，使心率加快。

右美托咪定是高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制機體應激反應等作用。右美托咪定通過興奮迷走神經，機體自主神經系統總效應是迷走神經占優勢，使心率減慢[3]。右美托咪定消除半衰期約2 h，考慮到手術時間較短，術中持續輸注會增加老年患者術后蘇醒延遲[4]，所以本研究在全麻誘導前單次負荷量靜注，未使用維持量。

本研究中，兩組在維持相同的MAP水平情況下，術中出血無明顯差異，均未輸注異體血。但N組在泵注硝酸甘油后引起反射性心率增快，ND組與N組同期相比沒有發生心率增快的現象，表明右美托咪定可以抑制硝酸甘油引起的心律增快，而且右美托咪定抗交感作用也可以使血壓下降，與硝酸甘油產生協同作用，從而減少硝酸甘油用量，縮短了達到降壓目標的時間。右美托咪定抑制機體應激反應，減少了氣管插管和拔管過程中血流動力學的波動，對維持老年患者血流動力學的平穩有重要意義。

表1 兩組患者一般情況和術中情況的比較（

表1 兩組患者一般情況和術中情況的比較（

表2 兩組患者各時間點MAP、HR變化

表2 兩組患者各時間點MAP、HR變化

綜上所述，硝酸甘油聯合右美托咪定在老年全髖置換術中實施控制性降壓效果確切，而且能獲得更平穩的血流動力學。

[1] 宋瑞平,吳新民,劉勇.控制性降壓對急性等容血液稀釋安全性的影響[J].中華麻醉學雜志,1998,18(9):554-556.

[2] 行燕南, 莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社,2002:565-566.

[3] 韓永正,許川雅,續飛,等.右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術心率變異的影響[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(3):225-227.

[4] 高艷平，葛亞力.右美托咪定對開胸肺癌根治術患者圍術期應激反應的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（12）：1241-1242.

R681

B

1671-8194（2014）29-0267-02

*通訊作者：E-mail：prosufroc@163.com