比較細孔引流手術及開顱手術治療的高血壓腦出血患者在認知功能和肢體活動功能方面的預后分析

張 震 孫書勤 郎立峰 呂新亭

(山東省煙臺市濱州醫學院，山東 煙臺 264000)

比較細孔引流手術及開顱手術治療的高血壓腦出血患者在認知功能和肢體活動功能方面的預后分析

張 震 孫書勤 郎立峰 呂新亭

(山東省煙臺市濱州醫學院，山東 煙臺 264000)

目的對比分析細孔引流手術與開顱手術治療高血壓腦出血對患者認知功能以及肢體活動功能的影響。方法回顧性收集高血壓腦出血患者82例，常規骨瓣開顱血腫清除術組（開顱組）與細孔引流術組（細孔組），各41例，對比分析兩組的術后認知功能以及肢體活動功能情況。結果手術后3個月，兩組的Barthel指數、FMA評分以及MMSE評分顯著提高，NIHSS評分顯著降低，但細孔組的變化幅度顯著大于開顱組患者(P＜0.05)。結論對高血壓腦出血患者行細孔引流術后認知功能、神經功能以及肢體活動功能恢復效果明顯優于開顱手術，值得在臨床中推廣應用。

高血壓腦出血；細孔引流術；開顱血腫清除術；認知功能；肢體活動功能；神經功能障礙

外科手術是目前臨床治療高血壓腦出血的主要措施，但術后存在一定的認知功能以及肢體活動功能障礙[1]。目前，如何促進高血壓腦出血患者術后神經功能恢復、提高術后生活質量，已成為臨床神經外科領域研究的重要課題。本研究對比分析了細孔引流手術與開顱手術治療高血壓腦出血對患者認知功能以及肢體活動功能的影響，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年1月至2013年10月，我院收治的高血壓腦出血患者82例，根據隨機分為常規骨瓣開顱血腫清除術（開顱組）與細孔引流術（細孔組），各41例。開顱組中男27例，女14例，年齡42～66歲，平均為（55.5±6.8）歲；30例為基底節出血，7例腦葉，4例丘腦。細孔組中，男30例，女11例，年齡40～70歲，平均為（58.2± 7.2）歲；32例患者出血部位為基底節，6例為腦葉，3例為丘腦。兩組患者在年齡、性別、出血量、出血部位等方面組間比較均無統計學差異（P＞0.05)。

表1 兩組手術前后Barthel指數、FMA與NIHSS評分比較

表1 兩組手術前后Barthel指數、FMA與NIHSS評分比較

表2 兩組手術前后MMSE評分比較

表2 兩組手術前后MMSE評分比較

1.2 納入標準：①符合全國第4次腦血管病會議關于腦出血的診斷標準，并經頭部CT掃描證實，出血均位于基底節區。②根據多田公式計算，出血量為30～50 mL。③GCS評分＞8分。④年齡40～70歲。⑤家屬或本人簽字并同意手術。⑥首次發病，且無腦梗死病史，無腦梗死后遺癥病史。⑦至少為小學文化程度。

1.3 刪除標準：①不符合全國第4次腦血管病會議關于腦出血的診斷標準，或經頭部CT掃描證實，出血不位于基底節區。②根據多田公式計算，出血量為30 mL以下或50 mL以上。③GCS評分≤8分。④年齡40歲以下或者70歲以上。⑤家屬或本人拒絕手術。⑥非首次發病，或有腦梗死病史，腦梗死后遺癥病史。⑦未達到小學文化程度或不識字。

1.4 方法：①開顱組：于氣管插管全麻下手術，根據頭部CT準確定位血腫的位置，經靠近腦皮質部位入路，盡量避開大血管相對非功能區以及重要功能區，作一個馬蹄形切口，常規進行骨瓣開顱。將腦膜放射狀切開并且進行縫吊，根據CT顯示出的血腫大小以及部位選擇合適的腦穿刺針進行穿刺，經腦溝入路，將尚未凝固的血徹底清除，待腦組織壓力降低后，采用吸引器將血凝塊徹底清除出來。如為活動性出血，則予以雙極電凝止血，在關顱時，腦表面覆蓋人工硬腦膜，減張縫合，視腦組織損傷情況實施去骨瓣減壓或者骨瓣復位治療，皮下置引流管，與閉式引流裝置相連接。②細孔組：根據顱內血腫情況，經頭顱CT確定最大血腫層面，并計算出該層面與耳眥線之間的高度，作耳眥線的平行線，計算此平面血腫中心與額骨外板或者枕骨外板之間的距離，取該距離與層面線之間的交點作為穿刺點，注意避免主要血管及功能神經區。采用2%的利多卡因進行局部麻醉，以錐顱器經穿刺點鉆孔，將硬腦膜刺破，并固定頭皮，按預設方向以及深度采用腦穿針進行穿刺，常規置入引流軟管以后，吸出部分淤血，與閉式引流裝置連接。術后予以2萬U尿激酶經引流管注射，每8～12 h予以注射1次，并視血腫引流量以及頭顱CT觀測到的血腫變化情況對尿激酶的使用劑量以及次數進行調整。如患者存在新鮮出血，則應延緩尿激酶的使用時間。腦內血腫顯著減少或者消失時，常規夾閉引流管，24 h以后如無異常表現則將頭部引流管拔出。

1.5 觀察指標：①Barthel指數：于治療前后應用Barthel指數評價日常活動能力，總分為0～105分，得分越高表示活動能力越好。②患肢運動功能評價：采用改良Fugl-Meyer（FMA）評分法對患肢運動功能進行評價，其中，運動積分100分表示功能正常，96～99分表示輕度運動障礙，85～95表示中度運動障礙，50～84表示明顯運動障礙，＜50分表示嚴重運動障礙。③神經功能缺損（NIHSS）：用神經功能量表評價神經功能缺損得分，得分越高表示神經功能缺損越嚴重。④認知功能：采用簡易智能精神狀態量表(MMSE)對患者的認知功能情況進行評價，包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）5個項目共30分，得分27～30分為認知功能正常，得分＜27分表示認知功能障礙，其中，21～27分表示輕度認知功能障礙，10～20分表示中度，≤9分表示重度。

1.6 統計學分析：數據以統計學軟件SPSS18.0分析，以（xˉ±s）表示計量資料，經t檢驗；以率（%）表示計數資料，經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后Barthel指數、FMA與NIHSS評分比較：兩組治療前的Barthel指數、FMA及NIHSS評分均無明顯差異（P＞0.05）；術后3個月，兩組的NIHSS均顯著降低，Barthel指數及FMA評分均顯著提高，兩組比較差異顯著(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組手術前后MMSE評分比較：兩組術前MMSE評分無明顯差異（P＞0.05）；術后兩組MMSE總分及各項因子評分均顯著提高，但開孔組顯著高于開顱組（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

高血壓腦出血、是臨床常見疾病，病情發展迅速，如不及時治療可導致患者重殘甚至死亡。傳統治療該病主要是應用內科療法，但多難以取得滿意療效[2]。近年來，隨著影像學技術的發展以及臨床對于腦出血致病機制認識的深入，外科手術治療獲得了較大的進步，并且獲得了較為滿意的療效。但高血壓腦出血患者在手術后常存在不同程度的腦功能障礙，這是導致患者致殘甚至死亡的重要原因[3]。

手術治療的主要目的是及時徹底地清除顱內血腫、有效降低顱內壓并且預防發生腦疝，減輕腦出血后相關病理變化，改善腦血流，促進神經功能的康復。傳統開顱術雖然能夠在直視下徹底清除血腫以及液化壞死腦組織，但開顱手術的時間較長，且對患者的創傷較大，可導致腦水腫反應將進一步加重，術后顱內壓增高時，可引起腦皮質缺氧缺血甚至壞死，嚴重影響術后康復[1]。細孔引流術可經CT準確定位，手術野嚴格控制于血腫范圍之內，定位精確，且手術器械的體積比較小，手術操作較為簡便，僅在局麻下即可手術，無需全麻，對患者的創傷較小。該術式能夠在短時間內將血腫及時抽吸出，從而解除顱內血腫占位效應，有效預防形成腦疝。該術式還可經引流管將尿激酶注入血腫腔內，從而溶解凝血塊，提高引流效果。該術式對患者的創傷較小，可將醫源性因素對于患者腦組織的損傷降至最低，從而減輕術后腦組織損傷以及腦水腫反應，有利于患者的神經功能及肢體活動功能的康復[3]。且住院時間短，患者總花費較少，本研究結果顯示，術后細孔組的Barthel指數、FMA評分以及MMSE評分顯著高于開顱組，而NIHSS評分顯著低于開顱組。故認為高血壓腦出血患者行細孔引流術后認知功能、神經功能以及肢體活動功能恢復效果明顯優于開顱手術，安全性較好，值得推廣應用。

[1] 李芳芳,羅丹,謝鵬,等.高血壓腦出血患者短期預后的影響因素[J].中國老年學雜志,2012,32(16):3423-3424.

[2] 楊理媛,孫曉川.治療高血壓腦出血三種術式療效和預后研究[J].中國全科醫學,2012,15(9):1040-1042.

[3] 殷萬春,高忠恩,彭立基,等.傳統骨瓣開顱和微骨窗入路對高血壓腦出血患者預后和細胞免疫的影響[J].中華神經醫學雜志,2013, 12(8):797-800.

R743.34

B

1671-8194（2014）29-0214-02