剖宮產(chǎn)圍手術期預防性使用抗生素的臨床研究

王 意紀雪亮杜 瑞溫濟英

（1 廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000；2 廣東省工傷康復中心，廣東 廣州 510000）

剖宮產(chǎn)圍手術期預防性使用抗生素的臨床研究

王 意1紀雪亮2杜 瑞1溫濟英1

（1 廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000；2 廣東省工傷康復中心，廣東 廣州 510000）

目的探討預防剖宮產(chǎn)術后感染的理想抗生素使用時機及劑量，為臨床剖宮產(chǎn)抗生素的選擇提供參考方案。方法選擇2010年1月至2013年5月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦616例，根據(jù)用藥方法不同分兩組。A組318例為傳統(tǒng)用藥組，使用頭孢替安或頭孢美唑（二代頭孢），術后當日開始連續(xù)使用3 d。B組298例為圍手術期用藥組，使用頭孢唑啉鈉，于術中胎兒娩出斷臍后立即靜推，術后使用24 h停藥。觀察兩組間體溫、血象、切口感染、泌尿道感染、產(chǎn)褥感染等觀察指標間的差異，評判抗生素的使用時機及效果。結果兩組發(fā)生切口感染共2例，其中A組1例（0.31%），B組1例(0.34%)。兩組發(fā)生尿路感染共3例，其中A組1例（0.31%），B組2例(0.67%)。兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥期感染病例。兩組上述指標及術后復查血白細胞總數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而產(chǎn)后最高體溫及體溫恢復正常時間，使用頭孢唑啉預防用藥組明顯低于使用二代頭孢的傳統(tǒng)用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論對低感染因素的剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術中斷臍后立即靜推頭孢唑啉鈉1 g，術后鞏固使用頭孢唑啉鈉1 d，已經(jīng)足以起到預防術后感染的作用，且可以有效的減少術后發(fā)熱的發(fā)生率，縮短術后發(fā)熱時間。

剖宮產(chǎn)；圍手術期；預防性；抗生素

近年來，隨著病理產(chǎn)科、瘢痕子宮等產(chǎn)科指征及社會因素的增加，剖宮產(chǎn)呈逐年增加的趨勢，這就使得圍手術期抗生素的使用成為人們?nèi)找骊P注的問題。外科指南推薦在手術切皮前預防性使用抗生素可降低手術后的感染，但剖宮產(chǎn)例外。由于產(chǎn)時胎兒的存在，為避免胎兒暴露于抗生素對以后造成耐藥等可能不良后果，ACOG指南推薦剖宮產(chǎn)時在斷臍后預防性使用窄譜抗生素如頭孢唑林。然而，各國婦產(chǎn)科醫(yī)師臨床中對于抗生素的使用時機及種類劑量，目前尚存在意見分歧。我們通過對2010年1月至2013年5月我院616例剖宮產(chǎn)不同選藥方案的預防術后感染的效果比較，探討預防剖宮產(chǎn)術后感染的理想抗生素使用時機及劑量，為臨床剖宮產(chǎn)抗生素的選擇提供參考方案。

1 資料與方法

表2 兩組易感因素比較［n(%)］

1.1 研究對象：選擇2010年1月至2013年5月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦616例，排除急性感染性疾病、嚴重糖尿病、免疫功能低下等慢性疾病，排除前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、重度子癇前期等高感染因素產(chǎn)婦。

1.2 分組和方法：根據(jù)用藥方法不同分兩組，2010年1月至2010年12月產(chǎn)婦318例(A組)為傳統(tǒng)用藥組。使用頭孢替安或頭孢美唑（二代頭孢），術后當日開始連續(xù)使用3 d。2012年5月至2013年5月產(chǎn)婦298例(B組)為圍手術期用藥組。使用頭孢唑啉鈉，于術中胎兒娩出斷臍后立即靜推，術后使用24 h停藥。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。兩組均有部分病例存在胎膜早破、羊水污染、臨產(chǎn)等易感因素，兩組低感染風險因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比

表3 兩組產(chǎn)婦觀察指標比較

1.3 觀察指標：①體溫：術后間隔4 h測體溫直至出院，≥37.5 ℃為異常(排除術后奶脹所致發(fā)熱)。②血象：術后第1天查血象，WBC≥15 ×109/L或N＞80%為異常。③切口感染：術后至產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)的切口感染（包括切口淺組織感染、深部組織感染和器官/腔隙感染），同時排除脂肪液化。④泌尿道感染：有膀胱刺激征，尿常規(guī)檢查白細胞異常升高或尿培養(yǎng)（+）。⑤產(chǎn)褥感染：術后發(fā)熱、腹痛；子宮復舊不良，宮體壓痛；惡露時間延長并有臭味；宮頸管分泌物培養(yǎng)陽性

2 結 果

兩組發(fā)生切口感染共2例，其中A組1例（0.31%），B組1例(0.34%)。兩組發(fā)生尿路感染共3例，其中A組1例（0.31%），B組2例(0.67%)。兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥期感染病例。兩組上述指標及術后復查血白細胞總數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。而產(chǎn)后最高體溫及體溫恢復正常時間，使用頭孢唑啉預防用藥組明顯低于使用二代頭孢的傳統(tǒng)用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)預防性抗生素使用的必要性：剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后感染的重要病因。相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)患者的產(chǎn)后感染率增加5～20倍[1]。這就使得剖宮產(chǎn)時預防性抗生素的應用十分必要。產(chǎn)后感染是包括需氧菌、厭氧菌和支原體在內(nèi)的多種微生物混合感染。從產(chǎn)后感染的子宮內(nèi)膜培養(yǎng)出的最常見的細菌包括脲原體/支原體，G-桿菌，腸球菌，加德納菌屬和厭氧菌。而從感染傷口中分離出的最常見的為脲原體、葡萄球菌和腸球菌。剖宮產(chǎn)時在羊水和羊膜中分離出的最常見的微生物是脲原體/支原體，它們的存在與剖宮產(chǎn)后增加的3～8倍的子宮內(nèi)膜炎和傷口感染有關[2]。

3.2 剖宮產(chǎn)預防性抗生素使用的時機和藥物選擇：盡管使用預防性抗生素，仍然有至少10%剖宮產(chǎn)并發(fā)感染，超過15%發(fā)熱[3]。由于15%～80%的剖宮產(chǎn)術后感染發(fā)生在出院后，所以上述術后感染率被低估的現(xiàn)象普遍存在[4，5]。多年來，各國婦產(chǎn)科醫(yī)師在剖宮產(chǎn)抗生素的使用時機及藥物選擇上，做著不斷的嘗試和努力。

在對2009年10月至2010年4月間的美國40個州的MEM（母胎藥物）?？漆t(yī)師常規(guī)使用抗生素情況調(diào)查，250份問卷顯示95.5%常規(guī)使用頭孢類抗生素（其中84.4%使用頭孢唑啉），不到3%的使用廣譜抗生素（如頭孢唑啉+阿奇霉素）。84.6%在手術前使用，而15%在臍帶結扎后使用。而96%的醫(yī)師選擇單次預防性給藥[6]。

研究表明，細菌造成術后感染需要經(jīng)歷在傷口內(nèi)定植，然后在切口內(nèi)繁殖的一個過程，危險期為手術切口切開至縫合關閉的這段時間，有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入4 h內(nèi)[7]。而剖宮產(chǎn)前使用抗生素能快速轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)（如頭孢唑林在使用2 h內(nèi)可進入胎兒）使胎兒暴露于抗生素，這可能遮蓋新生兒感染跡象及促進耐藥菌株的生成[8]。所以ACOG指南推薦剖宮產(chǎn)時在斷臍后預防性使用窄譜抗生素如頭孢唑林。

預防性抗生素應在細菌接種之前應用或接種后立即應用，抗生素應用時間延遲，其預防作用的效果將降低。頭孢唑林的半衰期1.8～2 h[9]，可以覆蓋整個手術期，手術后血漿藥物水平仍會持續(xù)數(shù)小時，這就有助于預防手術部位所致感染。Witt A等對1112例選擇性剖宮產(chǎn)患者進行的隨機雙盲對照研究，分別是頭孢唑啉2 g在切皮前20～30 min給藥和臍帶結扎后給藥及給予安慰劑的前瞻性對照研究，前2組在產(chǎn)后感染率上無統(tǒng)計學差異，但與安慰劑對照組比較有差異[10]。

我們的研究表明，對低感染因素的剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術中斷臍后立即靜推頭孢唑啉鈉1 g，術后鞏固使用頭孢唑啉鈉1 d，已經(jīng)足以起到預防術后感染的作用，且可以有效的減少術后發(fā)熱的發(fā)生率，縮短術后發(fā)熱時間。而使用更高級別抗生素如二代頭孢及術后長時間使用抗生素并不能降低術后感染率，反而會浪費醫(yī)藥資源，增加患者的經(jīng)濟負擔，特別是可能造成了因細菌耐藥而致的“抗生素危機”等不良后果。

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R719.8；R978.1

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1671-8194（2014）29-0194-02