椎間孔鏡微創手術兩種麻醉方式的對比研究

黃 森 林冬生 譚冠先

（廣西省玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

椎間孔鏡微創手術兩種麻醉方式的對比研究

黃 森 林冬生 譚冠先

（廣西省玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

目的比較兩種不同麻醉方式下行椎間孔鏡微創手術的麻醉效果。方法擇期擬行椎間孔鏡微創手術患者40例，性別不限，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，年齡30～55歲，體質量48～75 kg。采用隨機數字表法，將患者隨機分為2組（n=20）：局麻組和硬外組。局麻組患者直接俯臥或側臥位由手術醫師在手術部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因200 mg作局部浸潤麻醉；硬膜外組根據手術部位選T9～L1行硬膜外穿刺向下置入硬膜外導管4 cm，平臥后通過硬膜外導管分兩次注入舒芬太尼5 μg+0.2%羅哌卡因20 mg。觀察記錄手術開始切皮，分離肌肉韌帶組織，術中刺激神經根，摘除髓核，縫合皮膚各時段的生命體征和痛覺反應及不良反應的發生情況。結果與局麻組相比，硬外組術中生命體征相對較平穩，在刺激神經根時患者的痛覺反應較好（P＜0.05），需靜脈輔助舒芬太尼用量較少（P＜0.05），其余時段的生命體征痛覺反應無統計學意義（P＞0.05）。結論硬膜外麻醉在椎間孔鏡微創手術中的麻醉效果優于局麻。

椎間孔鏡；微創手術；麻醉

隨著微創手術不斷發展，我院于2011年引進了椎間孔鏡開展在椎間孔鏡下椎間盤微創手術。椎間孔鏡下手術切口小，損傷小，鏡下的視野及操作的空間相對較小，為了避免神經損傷需要手術者與患者溝通互動，不能用腰麻或全麻以致患者無法按要求進行互動，因此局部麻醉和硬膜外麻醉是常用的麻醉方法。本研究比較局麻和硬膜外麻醉在行椎間孔鏡微創手術的麻醉效果，為椎間孔鏡手術的麻醉方法選擇提供參考。

1 資料與方法

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。擇期擬行椎間孔孔鏡微創手術患者40例，性別不限，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，年齡30～55歲，體質量48～75 kg，無酒精、阿片類藥物及其他鎮痛藥物依賴史，無凝血功能障礙，無語言交流障礙。采用隨機數字表法，隨機將患者分為2組（n=20）：局麻組和硬膜外組。麻醉前向患者宣教疼痛性質程度的描述及評估方法。

術前所有患者均禁食、禁飲8 h以上，無術前用藥，入室后建立外周靜脈通路，監測BP、HR、ECG、SpO2。局麻組患者直接俯臥或側臥位由手術醫師在手術部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因(批號：1205049，常州康普藥業有限公司)200 mg作局部浸潤麻醉。硬膜外組根據手術部位選T9～L1行硬膜外穿刺向下置入硬膜外導管4 cm，平臥后通過硬膜外導管分兩次注入舒芬太尼（批號：1130703 A2，宜昌人福藥業有限責任公司）5 μg+0.2%羅哌卡因（批號：6500571.77，阿斯利康公司）20 mg。手術開始后根據患者的疼痛情況，給予分次靜脈注射舒芬太尼2微克/次強化輔助。觀察記錄手術開始切皮（T0），分離肌肉韌帶組織（T1），術中刺激神經根（T2），摘除髓核（T3），縫合皮膚（T4）各時段的生命體征、痛覺反應、舒芬太尼的輔助強化用量。

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間、出血量和術后下床時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

與局麻組比較，硬膜外組T2和T3時MAP和HR改變不明顯，其余時點兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

硬膜外組患者在T2及T3時點的痛覺反應明顯低于局麻組（P＜0.01），見表3。

3 討 論

研究表明，局麻組患者在切皮、分離肌肉組織和縫合時的生命體征及痛覺反應與硬膜外組無明顯差異，而當刺激腰椎神經叢和摘除髓核時MAP和HR明顯升高，疼痛顯著，需要靜脈輔助較大量的舒芬太尼強化鎮痛，硬膜外組在整個手術過程中生命體征比較平穩，痛覺較輕，能配合術者溝通互動，不需要輔助大量的舒芬太尼強化鎮痛。

表1 兩組患者一般情況和術后情況各指標的比較

表1 兩組患者一般情況和術后情況各指標的比較

表2 兩組患者各時點MAP、HR和舒芬太尼輔助用量的比較

表2 兩組患者各時點MAP、HR和舒芬太尼輔助用量的比較

表3 兩組患者在T2及T3時點痛覺反應程度（NRS評估）的比較（n=20）

低濃度羅哌卡因對感覺神經的阻滯作用較強，能產生明顯的運動阻滯和感覺阻滯分離的現象[1]。舒芬太尼為μ受體激動劑，可激活脊髓組織的μ受體，從而抑制突出前膜興奮性神經遞質的釋放，進而增強了局麻藥的麻醉效果[2,3]；另外舒芬太尼的脂溶性較高，可通過血管吸收再分布至全身[4]，抑制內臟的牽拉痛。舒芬太尼復合羅哌卡因能降低羅哌卡因的最低有效濃度，增強鎮痛效應[5]，具有起效快、鎮痛效果好、鎮痛時間延長、毒副作用小、不影響運動神經等優點，常常用于腹部、盆腔、下肢手術術后鎮痛以及產科分娩鎮痛。

經皮椎間孔鏡手術具有創傷小、出血少、相對安全、術后恢復快，并且能有效地保持脊柱的穩定性等優點[6]，局麻下手術不但局麻藥用量大而且手術過程中常常因刺激腰椎神經叢和摘除髓核時給患者造成劇烈的疼痛而需要靜脈輔助鎮痛藥物，或者需要不同體位以避免俯臥時加用靜脈強化藥物帶來的麻醉隱患。硬膜外麻醉使用舒芬太尼復合低濃度羅哌卡因充分發揮了舒芬太尼和羅哌卡因的各自優點，既能預防神經牽拉痛又不影響運動神經使患者能夠很好地配合手術。

綜上所述，硬膜外麻醉在椎間孔鏡微創手術的麻醉效果比局麻好。

[1] 黃宇光,羅愛倫.21世紀醫師叢書.麻醉科分冊[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000:11.

[2] 鄔子林,韓先煒,佘守章,等.剖宮產術患者重比重羅哌卡因混合小劑量舒芬太尼腰麻的效果[J].中華麻醉學雜志,2007,27(10):910-913.

[3] Herman NL,Calicott R,Van Decar TK,et al.Determination of the dose-response relationship for intrathecal sufentanil in laboring patients[J].Anesth Analg,1997,84(6):1256-1261.

[4] 王立中,張引法,湯蓓蕾,等.舒芬太尼不同給藥途徑對剖宮產術患者布比卡因腰麻效果的影響[J].中華麻醉學雜志,2007,27(10):955-956.

[5] 陳華軍,薛濤,花弄影.舒芬太尼對硬膜外鎮痛最低有效濃度的影響[J].重慶醫學,2010,39(1):86-87.

[6] 吳建軍,劉春華,陳齊勇,等.經皮側方入路椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].福建醫藥雜志,2013,2(1):123-126.

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1671-8194（2014）29-0086-02