心力衰竭患者QRS波時限與血漿腦利鈉肽(BNP)的相關性研究

陸培榮* 錢禹林 丁瑞接 顧 菁

（蘇州吳江區中醫醫院，江蘇 蘇州 215221）

心力衰竭患者QRS波時限與血漿腦利鈉肽(BNP)的相關性研究

陸培榮* 錢禹林 丁瑞接 顧 菁

（蘇州吳江區中醫醫院，江蘇 蘇州 215221）

目的探討心力衰竭患者心電圖QRS波寬度與血漿腦利鈉肽（BNP）的相關性，評價其判斷心力衰竭患者的臨床心功能的預測價值。方法根據心力衰竭診斷標準（Framingham標準），入選152例患者，明確診斷為心力衰竭。152例患者分別測定心電圖的QRS的時限、血漿BNP、左室舒張末徑(LVDD)及左室射血分數（EF），并根據QRS的時限分為正常組及異常組（增寬≥120 ms），數據進行統計分析。結果QRS時限正常組中腦利鈉肽與QRS的時限異常組中腦利鈉肽兩兩相比較有顯著性差異。結論寬QRS（時限≥120 ms）心力衰竭患者的心力衰竭程度明顯高于QRS正常者，用于評價心力衰竭患者病情有一定的臨床意義。

心力衰竭；心電圖QRS；血漿腦利鈉肽（BNP）；左室舒張末徑(LVDD)；左心室射血分數（EF）

心力衰竭是絕大多數心血管疾病的終末階段，其發病率、致死率較高，是心臟病患者死亡的主要原因之一。據統計美國2010年人口10大死因中，心臟疾病排名第一，在我國每年有超過200多萬的患者死于心力衰竭。臨床工作中由于心力衰竭常急性發作，而癥狀和體征往往不典型，故快速診斷比較困難。具有鑒別診斷意義的輔助檢查如：超聲心動圖、心導管、X線等常受病情、年齡、受檢時間等限制，不適合成為快速篩查的方法，而NYHA心功能分級，其主觀性較強，往往受限于患者的主訴及醫師的準確判斷，故目前對心力衰竭患者心功能評價缺乏便捷、客觀的指標。如何準確識別心力衰竭并盡早發現預后不良的患者，給予重點治療和長期管理，對降低其住院率和病死率至關重要。心電圖及血漿腦利鈉肽檢查具有快速、簡捷、可重復、不受其他條件限制等優點，容易被臨床醫師及患者所接受。本研究擬通過觀察心力衰竭患者的心電圖的QRS的時限及血漿腦利鈉肽（BNP）等指標，探討其相互之間關系。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為2011年1月至2013年12月入住我院的心力衰竭患者，共152例。心力衰竭診斷標準符合Framingham標準。并根據紐約心臟病學會(NYHA)標準進行心功能分級。除外心肌病、先天性心臟病病；已服用Ⅰ類抗心律失常藥物；存在電解質紊亂及慢性呼吸道疾病、肺栓塞、腎功能不全、腫瘤等原發性疾病患者。

1.2 研究方法

①BNP測定：對所研究對象抽取靜脈血4 mL，離心后取100 μL血清采用美國搏適Triage檢測儀檢測BNP，檢測范圍5～5000 ng/L，正常參考值＜100 ng/L。②QRS波寬測定：采用全自動12道心電圖儀（北京福田），取患者最寬QRS導聯，測得QRS波寬，正常參考值50～100 ms。③左室舒張末徑(LVDD)及左室射血分數（EF）測定：在患者靜息狀態下，采用飛利浦公司IU22型彩色多普勒超聲儀專人檢測。左室舒張末徑(LVDD)正常參考值（35～55 mm），左室射血分數（EF）正常參考值（55%～65%）。④分組：對152例心力衰竭住院患者，以QRS數值分為正常組及異常組（時限≥120 ms）。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 不同心功能分級組間的血漿腦鈉肽濃度的比較

由表1發現血漿腦鈉肽濃度（BNP）在心功能分級不同的患者中差異非常顯著（P=0.000）。

2.2 正常QRS波和寬QRS波患者臨床心功能分級、BNP、左室舒張末徑(LVDD)、左室射血分數（EF）的比較

寬QRS波心功能不全患者NYHA分級及BNP濃度高于正常QRS波患者，左室射血分數（EF）低于正常QRS波患者，二組之間存在顯著差異（P=0.000）。而左室舒張末徑(LVDD)二組之間無明顯差異。見表2。

表1 不同心功能狀態下血漿腦鈉肽濃度比較

表1 不同心功能狀態下血漿腦鈉肽濃度比較

注：單因素方差分析P=0.000，兩兩比較P=0.000

表2 QRS寬度與心功能、BNP、心臟超聲EF、左心室內徑的關系

表2 QRS寬度與心功能、BNP、心臟超聲EF、左心室內徑的關系

3 討 論

血漿腦利鈉肽（BNP）由日本學者Sudoh于1988年在豬腦組織中提取并發現，后續的研究發現人類心房BNP遠遠高于心室內的含量，但外周血液中的BNP卻有60%為心室所分泌。故我們平時所測得的BNP是主要由心室分泌的心肌激素，其一般只在心室壁張力增加時才會刺激BNP的產生，它具有強大的利鈉、排尿、擴血管及抑制RAAS系統的作用。心室壓力增高或室壁張力增高時刺激BNP分泌，因此BNP可作為心力衰竭由代償期向失代償期過渡的指標[1]。BNP主要通過中樞及外周血管表達其生理效應：在中樞系統中通過降低中樞交感興奮性，減少下丘腦血管加壓素和促腎上腺皮質激素的分泌，進而抑制水鈉的攝入；同時通過擴張腎臟入球小動脈，收縮出球小動脈，提高腎小球濾過率、減少集合管鈉的重吸收和轉運，起到排鈉利尿作用，減輕了機體的水鈉潴留，減輕了心臟的前負荷。BNP還有拮抗RAS系統和交感神經系統作用，調節血管張力，從而降低血壓，抑制反射性心動過速和血管收縮，減輕了心臟的后負荷。BNP亦可增加冠狀動脈血流，抑制血管平滑肌細胞增生，改善左心室重構，增強心肌收縮力[2]。

心室心肌受到牽張是促進腦利鈉肽分泌的主要因素，在心力衰竭發作時心臟的容量負荷及壓力負荷加重，使心肌細胞受到牽張，導致腦利鈉肽的分泌。本研究表明血漿BNP濃度與NYHA心功能分級二者之間存在良好相關性，其水平隨著心力衰竭程度的加重而顯著增加，與其左心室射血分數呈負相關。Kuster報道心力衰竭患者血漿BNP濃度較正常顯著升高，且與心力衰竭嚴重程度呈正比[3]。耿國英等[4]研究發現，在為期100 d的隨訪中選取700例心力衰竭患者進行預后對比研究，100 d后其中有110例患者死亡，590例存活。死亡患者100 d內的BNP均維持較高水平（約10400 ng/L），而存活者100 d內的BNP平均保持在約4800 ng/L。陳海堅等[5]對250例心力衰竭患者研究發現，有24%的患者BNP＜210 ng/L，43%的患者210 ng/L＜BNP＜450 ng/L，其余33%患者的BNP＞450 ng/L；1年后復查發現：BNP＜210 ng/L的患者病死率為4%，210 ng/L＜BNP＜450 ng/L的患者病死率為26%，BNP＞450 ng/L的患者病死率高達45%。由此可見BNP濃度可作為評判心力衰竭程度及預后的客觀指標。

心電圖QRS波是指一組較為狹窄但振幅較高的波群，它代表了左右心室的電除極過程，即心室的激動過程。QRS時限是指QRS波群的起點到終點，即ST段起點這一段的時程，正常人為0.06～0.1 s，最大不超過0.11 s。而QRS時限＞0.12 s則視為延長，表明心室傳導存在束支傳導阻滯或室內傳導差異、心室除極不均一性增加。QRS時限的延長為多因素作用的結果：心肌的長期缺血、缺氧，心肌擴張、纖維化，左心室進行性擴大，使沖動在心室肌中傳導時間延長。正常心臟搏動有賴于心房、心室的有序而協調的收縮和舒張，即平時我們所說的心臟機械運動的同步化，基于其同步性運動，心臟才能完成有效的射血。心臟電傳導的延遲可導致心臟機械運動的不同步，由于右室收縮早，右室內的壓力超過左室舒張期壓力，室間隔移向左室，影響心臟的射血分數[6]。反之，由于心室收縮的不同步引起血流動力學的障礙，進一步導致心肌電不穩定，二者形成惡性循環，最后導致循環惡化衰竭[7]。本研究提示寬QRS波患者常有較高的BNP及較低的EF。Shenkman等研究了將近3500例心力衰竭患者，發現當QRS時限≥120 ms時，左心室射血分數明顯下降[8]。但QRS時限不是反映心室失同步的唯一指標，在窄QRS波慢性心力衰竭患者中也存在心室失同步，Yu等研究表明：QRS＜120 ms、QRS120～150 ms、QRS＞150 ms的心力衰竭患者室間不同步運動發生率分別為12.5%、52%、72%[9]，同樣QRS增寬不能完全反映心臟機械運動的失同步化，許多研究表明部分寬QRS患者對心臟再同步化治療無反應。盡管QRS波的時限不能很準確地反映心室失同步，但大部分寬QRS時限的心功能不全患者存在心室失同步，故在2008年美國心臟病學會/美國心臟學會/美國心律學會（ACC/AHA/HRS）心臟節律異常裝置治療指南和2009年ACC/AHA修改的CHF指南中仍將QRS≥120 ms定為心室失同步的指標。

綜上所述，雖然部分寬QRS患者不存在心室運動的不同步，但大部分寬QRS的心力衰竭患者往往伴有較高的BNP水平，更容易發生死亡，究其原因可能有以下二方面。①寬QRS者電激動延遲，心室收縮的不同步使本已存在心力衰竭的心臟泵血功能進一步下降，最后導致頑固性的循環衰竭。②異常的電激動伴隨除極和復極的異常，提供了形成折返，導致致命性的惡性心律失常發生。因此寬QRS心力衰竭患者一定程度上代表了較差的臨床心功能及左心室收縮功能不全，其對于指導心力衰竭患者的早期治療、預后及預測死亡有一定的臨床意義。

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The Investigation of the Correlation between Electrocardiogram QRS Duration and Plasma B-type Natriuretic Peptide in Patients with Heart Failure

LU Pei-rong, QIAN Yu-lin, DING Rui-jie, GU Jing
(Wujiang District Traditional Chinese Medicine Hospital of Suzhou, Suzhou 215221, China)

ObjectiveTo explore the relationship between electrocardiogram QRS duration and plasma B-type natriuretic peptide (BNP) in patients with heart failure. To evaluate the predictive value of QRS duration on clinical heart function in patients with heart failure.MethodsAccording to the diagnostic standard of heart failure (Framingham standard), electrocardiogram QRS duration, plasma B-type natriuretic peptide (BNP), left ventricular end diastolic diameter (LVDD), and left ventricular ejection fraction (EF) were measured in 152 patients with heart failure. Then, according to QRS duration, 152 patients with heart failure were divided into normal group and abnormal group (QRS duration≥120 ms). Finally, we conducted statistical analysis of data.ResultsBNP was significantly different between normal group and abnormal group.ConclusionThe heart function classification of wide QRS (QRS duration≥120 ms) is significantly higher than that of normal QRS in patients with heart failure. QRS duration has the certain clinical significance in evaluation of heart failure patients.

Heart failure; Electrocardiogram QRS; Plasma B-type natriuretic peptide(BNP); Left ventricular end diastolic diameter(LVDD); Left ventricular ejection fraction(EF)

R541.6+<1 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">1 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）29-0050-021 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）29-0050-02

B 文章編號：1671-8194（2014）29-0050-02

*通訊作者：E-mail：1539132264@qq.com