選擇性大腦中動脈M2段阻斷及內減壓治療單側彌漫性腦腫脹40例患者的臨床分析

徐增良 姜 寧 張林濤

（山東省膠州市人民醫院神經外科，山東 膠州 266300）

選擇性大腦中動脈M2段阻斷及內減壓治療單側彌漫性腦腫脹40例患者的臨床分析

徐增良 姜 寧 張林濤

（山東省膠州市人民醫院神經外科，山東 膠州 266300）

目的探討大腦中動脈M2段阻斷及內減壓治療單側彌漫性腦腫脹40例患者的治療效果。方法在常規開顱證實為單側漫性腦腫脹后，在M2段電凝切斷大腦中動脈，將骨窗區的大腦中動脈血液供應區的腦組織大部分切除，做充分減壓。結果根據GOS評估，中殘19例，重殘7例，植物樣生存3例，死亡11例，明顯優于常規開顱者。結論我們認為此手術雖然造成醫源性的部分神經功能缺失，但對于病死率極高的彌漫性腦腫脹仍不失為一種有效的治療方法。

選擇性；大腦中動脈M2段；單側彌漫性腦腫脹

自2009年1月至2010年11月，我們施行選擇性大腦中動脈M2段阻斷及內減壓手術治療單側彌漫性腦腫脹40例患者，療效滿意，總結治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：①臨床診斷：昏迷，患側瞳孔散大，直接及間接對光反應均消失，對側肢體運動障礙，少數患者表現為同側運動障礙；②影像學診斷：側腦室縮小或消失，三腦室及環池、四疊體池消失。治療組40例，對照組40例。兩組病例經統計學處理，無統計學上的差異。

1.2 一般資料：①治療組：男26例，女14例，年齡28～76歲，平均36.8歲。②對照組：其中男22例，女18例，年齡25～75歲，平均年齡為38.7歲。

1.3 影像學檢查：CT檢查。①治療組：腦挫裂傷12例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫28例，其中合并顱骨骨折或顱底骨折18例，其中雙側硬膜下血腫3例。中線結構移位≤0.5 cm（包括無明顯移位者）24例，中線結構移位0.5～1.0 cm 10例，＞1.0 cm 6例。格拉斯哥昏迷評分3～5分21例，5～8分19例。②對照組：腦挫裂傷14例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫26例，其中合并顱骨骨折或顱底骨折14例。中線結構移位≤0.5cm（包括無明顯移位者）24例，中線結構移位0.5～1.0 cm 12例，＞1.0 cm 4例。格拉斯哥昏迷評分3～5分 24例，5～8分16例，兩組病例經統計學處理，無統計學上的差異。

1.4 手術方法：常規選擇標準大問號切口開顱，去除顱骨后選擇硬腦膜無血管區做2 cm切口，放出硬膜下血腫后觀察硬腦膜張力，如張力下降明顯，則常規開顱清除血腫及腦挫裂傷，如張力不下降或逐漸加重，則關顱復查CT。對側出現硬膜外血腫，則先行硬膜外血腫清除。如血腫清除后張力無明顯下降或者對側無遲發性血腫，則考慮為彌漫性腦腫脹，擬行大腦中動脈選擇性M2段阻斷及內減壓術，助手用適當壓力壓迫腦組織防治腦組織過度膨出，分離側裂解剖大腦中動脈，自M2段暫時阻斷大腦中動脈，如膨出不在加重則證實為單側彌漫性腦腫脹，在M2段先選擇性阻斷。電凝切斷大腦中動脈這一分支，將大腦中動脈這一分支血液供應區的腦組織大部分切除，并切除額極。如膨出重則將大腦中動脈在M2段電凝切斷，將骨窗區的大腦中動脈血液供應區的腦組織大部分切除，做到充分減壓。如果暫時阻斷大腦中動脈M2段，腦組織繼續膨出則考慮為雙側彌漫性腦腫脹，不適合行大腦中動脈M2段阻斷及內減壓，改行雙側去骨瓣外減壓。

2 結 果

手術治療組40例，大腦中動脈兩主干28例，選擇性切斷一支者12例，術后死亡11例，3例死于非顱內高壓，其中2例死于急性腎功能衰竭，1例死于急性肝功能衰竭。隨訪6～24個月。根據GOS評估，中殘19例，重殘7例，植物樣生存3例。對照組患者死亡30例，均死于顱內高壓繼發腦疝。治療組中殘率和病死率均顯著優于對照組。見表1。

表1 根據GOS評分評定治療效果

3 討 論

外傷后急性彌漫性腦腫脹(PADBS)指外傷后數小時內腦組織廣泛性腫脹，病情重，進展快，預后差，病死率高[1]。術中表現為腦組織迅速自骨窗處膨出，廣泛皮層隨之破裂，如不及時終止手術，單純關閉顱腔都十分困難。術中無法行單純的額極和顳肌切除內減壓，而單純常規外減壓無法緩解術后致命性的顱內高壓。該病在顱腦損傷中病死率最高，治療效果差，其發病機制及手術治療的價值目前尚有爭議[2]。傳統方法為去大骨瓣減壓[3]，如仍無效時可擴大內減壓術并切除膨出腦組織[4]，但預后仍極差，病死率達80%以上[5]。我們通過大腦中動脈選擇性M2段阻斷及內減壓治療彌單側漫性腦腫脹40例，取得滿意的治療效果，總結分析如下：根據大腦皮層的外觀主要表現分為三種情況。①皮層挫傷較輕，腦動博動正常；②廣泛的皮層挫傷；③皮層成紫黑色，靜脈有廣泛的血栓形成。造出彌漫性腦腫脹的原因：①廣泛的引流經脈損傷導致的靜脈引流障礙。②外力使橋腦、中腦網狀結構、丘腦及下丘腦血管運動中樞損害，導致腦血管自動調節功能喪失，引起腦血管擴張，腦血流量增加，形成腦腫脹，從而使顱內壓力急劇升高[6]。③血管因素尤其是腦的微循環障礙。早期可有廣泛的腦血管痙攣、扭曲、斷裂等，嚴重者可致大腦半球梗死[7]。④廣泛的腦挫裂傷。我們采用大腦中動脈選擇性M2段阻斷及內減壓治療單側彌漫性腦腫脹的機制為：大腦中動脈是頸內動脈的延續，主要供應大腦半球背外側面，包括額中回以下中央前回下3/4，頂下小葉、枕外側回、顳下回上緣、顳極內外側面、額葉眶部外側及島葉各部皮層，解剖上分為四段，M1段（水平段）、M2（腦島段）、M3（側列段）、M4(皮層支)。M1主要發出中央支的內外側豆紋動脈，M2主要分支顳前動脈，M3主要分支為額頂升支。M4～M5主要有角回動脈和頂后動脈[8]。及時阻斷大腦中動脈可以明顯減少患側腦組織的血液供應，使腦組織膨出減輕，為切除腦組織做內減壓創造了條件，為了緩解術后顱內高壓，應將骨窗區的大腦皮層及部分腦白質清除，使患者能夠順利度過腦水腫高峰期。在M2段阻斷大腦中動脈，不影響中央支的內外側豆紋動脈的血液供應[7]。

手術適應證：①開顱后放出硬膜下血腫后觀察硬腦膜張力，如張力下降不明顯，復查CT對側無遲發型血腫。②對側出現硬膜外血腫，硬膜外血腫清除后張力居高不下。

手術要點：①術中必須復查CT排除是由于對側再出血造成的腦組織膨出。②助手用適當壓力壓迫腦組織防治腦組織過度膨出造成廣泛的皮層血管破裂導致大量失血及廣泛的皮層損傷。③迅速分離外側裂，找到大腦中動脈（多為兩支）及時阻斷，阻止腦組織的膨出。④減壓要充分，術中手術區域在大腦中動脈阻斷后，膨出仍嚴重者，單純額極、顳極部分切除起不到充分減壓的目的，需將膨出的腦組織的皮層及部分白質整塊切除，注意不要打開側腦室。

注意事項：①選擇正確的適應證，只適應于單側漫性腦腫脹。②由于要切除部分有功能的腦組織一定要和患者家屬反復講明，征得患者家屬同意后才能行手術治療。

綜上所述，大腦中動脈M2段阻斷及內減壓治療單側彌漫性腦腫脹，雖然需切除部分功能區的腦組織，但患者的生存率及生存質量方面均優于對照組，我們認為對于彌漫性腦腫脹此手術方式仍然是一種有效的治療方法

[1] 吳剛,張世明.外傷后急性彌漫性腦腫脹的診治[J].臨床神經外科雜志,2005,22(3):107-109.

[2] 戚建國,田愛民,齊再利,等.外傷后急性彌漫性腦腫脹診療研究[J].國際外科學雜志,2010,37(4):256-259.

[3] 方耀春,姜明月,薛偉明,等.外傷性急性腦腫脹手術治療的再探討[J].中華臨床雜志,2002,2(10):27-28.

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[5] 王忠誠.神經外科學[M].2版.武漢:湖北科學技術出版社,2004: 441-497.

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[7] 董吉榮,江基堯,朱誠,等.重度顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治[J].中華神經外科雜志,2005,15(1):4-6.

[8] 張培林.神經解剖學[M].北京:人民衛生出版社,1998:517-518.

Selective Cerebral Artery M2 Segment Unilateral Blockade and Within the Decompression Treatment 40 Cases Diffuse Brain Swelling Patients Clinical Analysis

XU Zeng-liang, JIANG Ning, ZHANG Lin-tao
(Department of Neurosurgery, Jiaozhou People′s Hospital, Jiaozhou 266300, China)

ObjectiveTo explore the effects of operation method that selective M2 segment of middle cerebral artery blocked and internal decompression for 40 patients of unilateral diffuse brain swelling.MethodAfter conventional craniotomy operation confirmed, we selective eletrocaugulation cut M2 segment of middle cerebral artery, remove most of the brain tissue in the bone of the window which supplied by middle cerebral artery and do full internal decompression.ResultsAccording to the GOS evaluation 19 cases were moderate disability, 7 cases were severe disability, 3 cases were plants like survival, and 11 cases were death after the therapy, which is obviously superior to the conventional craniotomy.ConclusionsAlthough we believe that this operation will cause iatrogenic partial neurologic deficit, considering the very high mortality rate of acute diffuse brain swelling it is still an effective method for the treatment.

Selective; M2 segment of middle cerebral artery; Diffuse brain swelling

R742

B

1671-8194（2014）29-0042-02