重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染的危險因素與護理對策

李秋蘭 曾春生 莫柱亮 王振文 邱 莘

（東莞市橋頭醫院感染管理科，廣東 東莞 523523）

重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染的危險因素與護理對策

李秋蘭 曾春生 莫柱亮 王振文 邱 莘

（東莞市橋頭醫院感染管理科，廣東 東莞 523523）

目的分析重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染的感染發生率、病原菌特點以及危險因素，并探討相應的、有效的預防及護理措施，為肺部醫院感染的管理與控制提供依據。方法選擇2010年1月至2012年12月我院收治的重型顱腦損傷患者122例為研究對象，采用回顧性與前瞻性相結合的調查方法對其發生肺部醫院感染及危險因素進行分析。結果重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染49例，感染率為40.16%，痰培養結果共分離菌株48株，其中革蘭陰性桿菌29株，占60.42%，革蘭陽性球菌14株，占29.17%，真菌5株，占10.42%。通過對肺部醫院感染危險因素分析，其中年齡、GCS計分、氣管切開、呼吸機應用、肺部損傷、意識障礙、手術史、住院時間、合并基礎疾病等因素與引起重型顱腦損傷患者肺部醫院感染的發生密切相關。結論重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染率高，病死率高，應針對相關危險因素采取有效的應對措施，預防其肺部醫院感染的發生。

重型顱腦損傷；肺部醫院感染；危險因素；護理對策

重型顱腦損傷具有病情嚴重，大多數患者需要手術治療，手術創傷大、侵入性操作多、住院時間長等特點，肺部醫院感染是常見的并發癥，嚴重影響患者的病情及預后，是引起患者死亡的主要原因之一，我們對2010年1月至2012年12月收治的 49例重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染的危險因素進行分析，探討重型顱腦損傷患者發生肺部醫院感染的臨床特點，有效預防與控制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2010年11月至2012年12月在我院住院接受治療的重型顱腦損傷患者122例，男性89例，女性33例。年齡2～74歲，平均36.16歲，住院1～190 d。其中腦挫裂傷72例，顱內出血50例，伴昏迷46例，氣管切開37例，患者入院時格拉斯哥昏迷（GCS）評分均≤8分49例、＞8分73例。

1.2 調查方法

1.2.1 采用回顧性與前瞻性相結合的調查分析方法，根據患者住院記錄和各種檢驗結果，綜合性判斷，肺部感染診斷標準參照衛生部《醫院感染診斷標準》中下呼吸道感染診斷標準，符合發生肺部感染的患者，進行目標性監測和回顧性分析。

1.2.2 痰液采集及藥敏試驗：采用一次性封閉無菌吸痰管經氣管或氣管插管內取深部痰液，送細菌室按《全國臨床檢驗操作規程》中的病原菌鑒定及藥敏試驗操作規程進行，檢出病原菌作相應的藥敏試驗。

1.2.3 統計學方法：運用SPSS19.0軟件對調查結果進行統計處理，計數資料運用卡方檢驗比較，計量資料采用t檢驗比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肺部醫院感染的發生率：123例重型顱腦損傷患者中，49例患者發生肺部醫院感染，感染率39.84%。

2.2 痰細菌培養結果：49例患者痰標本作病原菌檢測，培養出病原菌48株，其中以革蘭陰性桿菌為主，占60.42%，革蘭陽性球菌占29.17%，真菌占10.42%，見表1。

表1 48株病原菌分布構成比

2.3 肺部醫院感染危險因素：GCS計分低、氣管切開、呼吸機應用、進行侵入性操作，休克、昏迷持續時間、肺部損傷、住院時間、廣譜抗菌藥物的不合理應用是重型顱腦損傷并發肺部感染的主要相關危險因素。

2.4 治療結果：49例合并肺部感染的患者經積極治療后31例患者痊愈，治愈率為63.27%，10例患者好轉率為20.41%，8例患者死亡，病死率為16.33%。

3 討 論

3.1 相關因素

①人工氣道的建立及呼吸機輔助呼吸：機械通氣每增加1 d，發生肺部感染的危險則會增加1.07%～3.0%[1]，患者由于氣管插管后，破壞了上呼吸道屏障，損傷氣道上皮和引起炎性反應，增加細菌黏附和定植，抑制吞咽活動，氣囊上方分泌物滯留和下漏促進細菌繁殖，氣管導管表面細菌生物被膜的形成、移位、脫落，增加下呼吸道吸入機會。②氣管插管或氣管切開：氣管切開是治療重型顱腦損傷的主要手段，患者吞咽、咳嗽反射消失或腦干損傷引起呼吸中樞功能不全，口咽部感覺遲鈍，無力吞咽口咽分泌物及反流至口腔的胃腸液而導致液體吸入氣管；胃管的留置使食管相對關閉不全，胃內容物以反流至口咽部經氣管誤吸入肺[2]。③呼吸道分泌物排除不暢：并發肺部感染者以老年患者居多，患有多種基礎疾病，營養狀況差，部分患者長期臥床或意識不清，應用各種廣譜抗生素、激素、鎮靜藥物、脫水劑等，使氣管內分泌物排除不暢，細菌侵入并發肺部感染。④危重患者口腔預防能力下降：患者病情危重時，其唾液的免疫功能發生改變，包括唾液量減少和唾液中IgA的改變，IgA的減少容易導致上呼吸道感染，使口咽部細菌成為VAP的供給源[3]，在應激情況下，大劑量使用抗生素、低血壓、酸中毒、氮質血癥，引起菌群失調。⑤患者長期仰臥位及頻繁吸痰增加了導管對局部氣管的刺激和損傷，呼吸機管道中的冷凝水是細菌生存的主要場所，濃度可高達105 CFU/mL[4]，加重細菌侵入下呼吸道的機會。

3.2 護理對策

①加強呼吸道管理：患者進行氣管插管、氣管切開后，按有創氣道護理常規護理，密切觀察病情，監測體溫、脈搏、血壓、呼吸的動態變化，按需吸痰，持續氣道濕化，防止痰液黏稠結痂，保持人工氣道正常功能的發揮，加強口咽部護理，漱口液依次擦洗牙齒、牙面、頰部、舌下、腭部，根據口腔pH、細菌培養后的結果選用漱口液，減少口腔內細菌繁殖及口咽部細菌定植下移。②合理氣道濕化：做好呼吸道的合理濕化，維持呼吸道纖毛運動的生理要求，可起到稀釋痰液，使痰液及時排除并保持氣道通暢，而適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴張，并有防止氣道痙攣的作用[5]。呼吸機吸入的氣體溫度在33～35 ℃，濕度保持在70%～90%，以減少呼吸道損傷并防止痰液干燥結痂，加強呼吸機管道回路的管理，濕化器內的蒸餾水每日更換，及時清除管路中的冷凝水，保持氣囊壓力。③正確有效的吸痰：及時而有效的吸痰是保持呼吸道通暢，進行有效通氣，吸痰前給予人工物理療法（如拍背、更換體位、霧化吸入等）幫助患者提高清理呼吸道分泌物的能力。吸痰時嚴格執行無菌操作，做到“一管一用”，先吸氣道內的分泌物，再吸口鼻分泌物、充分聲門下吸引，動作輕柔，負壓一般不超過3.33 kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時間＜15 s，吸痰前后均給予100%純氧2 min，防止缺氧。④加強基礎護理：定時做好翻身叩背，使痰液及時排出，保持呼吸道通暢，醫護人員治療、護理操作前后嚴格執行手衛生，認真洗手或手消毒，減少交叉感染。嚴格執行病房清潔消毒管理，定時開窗通風，保持室內環境清潔，控制探視人員。積極改善患者營養狀況，盡早進行腸內營養，保護胃腸道黏膜。正確采集合格標本，根據藥敏試驗結果選擇敏感藥物。

重型顱腦損傷患者并發肺部感染的發生率高，與多種臨床因素密切相關。機械通氣、氣管切開，使其吞咽功能和咳嗽反射功能降低甚至消失，分泌物墜積，是導致肺部感染的主要原因，尤其是實施氣管切開破壞保護屏障，細菌直接進入呼吸道導致感染率高[6]。患者持續昏迷、住院時間長、營養供給不足、病區環境污染，交叉感染，均可造成并加重肺部感染，對重型顱腦損傷患者應早期預防，加強呼吸道管理、基礎護理，合理應用抗菌藥物，可降低肺部感染的發生。

[1] 馬崗,李冬純,關玉蓮.重型顱腦損傷并發肺部感染40例臨床分析[J].峽西醫學雜志,2008,37(19):187-189.

[2] 李寅,王勇強.呼吸機相關性肺炎的診治新進展[J].醫學綜述,2007, 13(6):864-866.

[3] 陳翠萍.呼吸機相關性肺炎預防護理新進展[J].國際護理學雜志, 2009,28(2):145-148.

[4] 何靜.呼吸機管路更換時間與呼吸機相關性肺炎的關系[J].現代護理,2007,13(7):683-684.

[5] 張淑香,秦松,王淑玲.機械通氣相關性肺炎的危險因素及其護理[J].護理學雜志,2004,19(10):79-81.

[6] 黃秀霞,羅秀娟,詹若燕,等.顱腦損傷氣管切開患者醫院感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(11):1578-1579.

Risk Factors of Pulmonary Nosocomial Infections in Patients with Severe Craniocerebral Trauma and Nursing Countermeasures

LI Qiu-lan, ZENG Chun-sheng, MO Zhu-liang, WANG Zhen-wen, QIU Shen
(Department of Infection Control, Dongguan Qiaotou Hospital, Dongguan 523523, China)

ObjectiveTo analysis the incidence of pulmonary nosocomial infections in severe craniocerebral trauma patients, distribution of pathogens, the risk factors and explore the corresponding prevention and nursing countermeasures, in order to control the pulmonary nosocomial infections.Methods122 cases of severe craniocerebral trauma patients, treated in our hospital from Jan 2010 to Dec 2012, were enrolled in the study, and the risk factors associated with pulmonary nosocomial infections were investigated retrospectively combined with prospectively.ResultsThe pulmonary nosocomial infections occurred in 49 cases of patients with severe craniocerebral trauma, the incidence rate of infections was 40.16%. Total 48 strains of pathogens were isolated from 49 cases, among which Gram-negative bacteria, Gram-positive bacteria and fungal were accounted for 29(60.42%), 14(29.17%) and 5(10.42%). The age, GCS score, tracheotomy, use breathing machine, lung damage, disturbance of consciousness, surgical history, hospitalization and underlying disease were the risk factors leading to the pulmonary nosocomial infections.ConclusionThe incidence rate of pulmonary nosocomial infections and mortality were high in the patients with severe craniocerebral trauma. It is necessary to take corresponding countermeasures according to the risk factors so as to effectively prevent the pulmonary nosocomial infections.

Severe craniocerebral trauma; Pulmonary nosocomial infection; Risk factor; Nursing countermeasure

R651.1+<5；R473.6 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">5；R473.6 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）29-0018-025；R473.6 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）29-0018-02

B 文章編號：1671-8194（2014）29-0018-02