4例冠脈復雜病變的血管內超聲表現

陳慧斐　黃河　曾建平

[摘要] 目的 分析和探討冠脈復雜病變的血管內超聲（IVUS）表現，為類似疾病的介入治療策略提供參考。方法 4例冠脈復雜病變患者行血管內超聲檢查，分析其對介入治療的臨床應用價值。 結果 病例1（冠脈穿孔病變），IVUS可準確評價穿孔位置，缺口大小及周邊管腔情況，為下一步處理提供參考；病例2、3（冠脈慢性閉塞病變）， 通過IVUS評估，借助指引導絲，找到真腔位置；病例4（嚴重鈣化病變或偏心斑塊病變），IVUS確定鈣化斑塊的存在、范圍、分布及偏心指數，為介入治療策略的制定提供依據。結論 血管內超聲對冠脈復雜病變的介入治療有重要指導意義。

[關鍵詞] 復雜冠脈病變；血管內超聲

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0068-03

采用冠脈造影實施的介入治療已經成為治療冠脈病變的重要手段。血管內超聲（IVUS） 是近年來應用于臨床診斷冠脈病變的一種新技術， 能夠真實顯示冠脈病變斑塊的性質、結構及嚴重程度[1]。IVUS既可以觀察管腔的形態、位于管壁上的病變的形態，也可以根據病變的回聲特性判斷病變的性質，精確測定管腔、血管的大小及病變的狹窄程度，并可用于指導介入治療[2，3]。近年來，隨著技術和性能指標的提升，血管內超聲（IVUS）在冠脈復雜病變介入治療中的應用價值越來越廣。本文通過對4例復雜冠脈病變血管內超聲表現的研究和分析，為類似疾病的介入治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象為本中心2013年收治的4例復雜冠脈病變患者，其中病例1存在冠脈穿孔病變、病例2、3存在冠脈慢性閉塞病變、病例4存在嚴重鈣化病變或偏心斑塊病變。

1.2方法

IVUS為Boston Scientific公司的Ultrasoud Imaging System系統，成像導絲為Atlantis SR Pro，導管為相控陣式，探頭外徑3.6 F，探頭頻率為40 MHz。

2結果

2.1 冠脈穿孔血管內超聲表現

病例1存在冠脈穿孔病變。封三圖1為其IVUS表現，可見左上象限明顯一血液外沖影，血管結構缺失，左下象限可見導管偽影，2點、3點、4點、7點、9點可見多個深部鈣化伴有明顯鈣化影。封三圖2為該患者參考血管段表現，血管壁清晰完整。

2.2 冠脈真假腔血管內超聲表現

病例2、3存在冠脈慢性閉塞病變。封三圖3為病例2 IVUS表現，冠脈開通后顯示導管在假腔內，通過指引導絲協助找到真腔位置，成功行再通，IVUS提示真腔在左上象限。

病例3：前期行慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）再通，但未行IVUS檢查評價，后期復查冠脈造影發現支架內無血流，行IVUS發現支架植入假腔內，此次在IVUS指導下找到真腔位置，并成功行支架植入，重塑真腔，復查冠脈提示TIMI血流2級。在封三圖4中可見真腔位置在正12點位置，封三圖5在12點至3點位置。

2.3嚴重鈣化病變或偏心斑塊病變血管內超聲表現

病例4為嚴重鈣化病變或偏心斑塊病變患者。病例4再行CTO時出現冠脈穿孔的嚴重并發癥，封三圖6是一處相對鈣化較嚴重的位置，但鈣化無明顯鈣化影，斑塊以纖維斑塊為主，但管腔內徑非常小，封三圖7為參考血管段，封三圖8通過測量發現最小管腔直徑僅1.59 mm，最小管腔面積2.23 mm2，斑塊負荷67%，明顯偏心斑塊。

3討論

復雜冠脈病變按美國ACC/AHA 的定義包括B2型和C型病變，即：多支和（或）多處血管病變、彌漫性/長段病變、分叉處病變、嚴重鈣化或偏心性病變等，冠心病容易出現并發癥和再狹窄的患者也列為復雜病變的范疇[4]。

目前，冠脈復雜病變是心血管介入治療需攻克的瓶頸，熟悉血管病變的特點和了解血管病變特點與冠脈造影的關系，需借鑒血管超聲的測量功能，更重要對病變特點的把握，將IVUS靈活應用于支架手術中，豐富的實戰經驗不可或缺。血管內超聲（IVUS）既能顯示血管內腔的變化，正確評估血管重構現象，區分正常、病變血管，也可準確的測定血管內徑、動脈硬化斑塊分布、形態及大小[5-8]。目前國內大多數心臟中心，對于IVUS的認識，僅僅停留在理論水平，實際上在冠脈治療中，IVUS的影響力還遠未達到。本中心為日本草津心臟中心友好合作醫院，定期的學術交流和實戰演練，讓我們有機會經歷難得的冠脈復雜病變介入手術，本文提供的4例病例資料，僅僅是臨床應用的一個縮影。

病例1是一名高齡的女性多支嚴重病變患者，球囊后擴時發生冠脈穿孔，成功封堵，支架植入后，復查IVUS支架植入位置良好，無殘留缺口，術后病情穩定。IVUS可準確評價穿孔位置，缺口大小及周邊管腔情況，為下一步處理提供參考，該例患者臨床很少見，其IVUS資料可為處理該類嚴重并發癥提示經驗。

復雜病變中的CTO病變，是目前冠脈介入高年資醫師熱衷的挑戰，這是CTO病變介入治療獲得成功的開始，但是否能成功確定導絲在血管真腔內，IVUS可提示確切的參考[9]。病例2、3均為冠脈慢性閉塞病變，其中病例2為第一次行介入治療，導絲開始進入假腔，通過IVUS評估，借助指引導絲，找到真腔位置，成功行再通。病例3之前已行支架植入，但未行IVUS評估，此次復查造影提示支架內無血流，考慮支架內血栓，但行IVUS發現，支架植入假腔內，真腔已被壓實，通過反復探查，成功將指引導絲置入真腔，再行支架植入，重塑管腔。

目前鈣化病變也是臨床的一個熱點，冠脈旋磨技術聯合IVUS為處理嚴重鈣化病變的兩把利器[10-13]，但處理鈣化病變時，也需謹慎，因為該類病變在IVUS主要表現為管腔細小、管壁纖維化明顯、嚴重偏心斑塊等，血管重構主要表現為縮窄性重構，該類病變處理不恰當，極易引起冠脈穿孔，甚至導致補撕裂的嚴重后果[14]。病例4因為把握不充分，導致冠脈撕裂的術前血管超聲的表現，由封三圖6～8可見該患者管腔內徑非常小，以典型偏心斑塊，纖維斑塊為主，鈣化表現一般，之后選用高壓球囊后擴，造成冠脈嚴重撕裂，該類患者血管纖維化明顯，IVUS雖能給嚴重鈣化病變提供參考，但介入手術策略的制定，不應僅考慮冠脈斑塊鈣化程度，還應考慮冠脈本身的特點（包括血管內膜、最小管腔面積、最小管腔直徑、參考血管直徑等）及患者一般情況，綜合考慮制定安全策略[15]。Alaide等研究[16]發現，通過IVUS/ VH-派生參數比較在60例病變之間的中度狹窄冠脈病變（40%～70%）12個月以內（包括12個月）MACE發生率，對IVUS/VH進行了最小管腔面積（MLA）的測量，分別從斑塊負荷（65% vs 53%，P=0.004），鈣化程度（6.6% vs 14.7%，P = 0.05），及輕度鈣化斑塊，纖維脂肪斑塊病變（17.6% vs 10%，P=0.02）評價MACE發生率，從而提示對于鈣化不明顯，但有嚴重斑塊負荷，以纖維斑塊為主，管腔面積及直徑小的病變，更應引起警惕。endprint

總上，冠脈復雜病變是臨床目前致力攻克的難關。IVUS 在指導冠狀動脈介入治療、評價介入治療效果方面具有良好的應用價值。隨著對IVUS研究和運用的不斷深入，相信IVUS會給我們帶來更大的驚喜。

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（收稿日期：2013-12-13）endprint