醫保結余過多情何以堪

李佳莉

在中國衛生經濟學會第十六次年會上，北京市衛生局副局長雷海潮指出，到2012年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫保基金“錢多到花不出去”，醫保基金的管理正面臨效率難題。基金結余形成的原因是什么？是真的錢多花不了嗎？如何看待這種“富足”？如何減少結余？

醫保基金非“高富帥”

在日漸規范的就業市場上，“三險一金”的概念越來越普及。因為從國家制定政策的層面而言，強調了“三險（養老保險、醫療保險、失業保險）”的“最基本”社會保障作用，繳納三險是國家社保政策規定，只要與所在單位簽署了正式勞動合同，其就應該為你投保。

不過，雖然“三險”的定位與功能相似，但與養老保險基金的“空賬”傳聞不同，此次醫保基金面臨的“結余”被認為是“錢多到花不出去”。

按照發達國家的經驗，若要保證效率性和公平性，醫保結余率一般要控制在10%以下。我國的比例是這個限度的兩倍甚至三倍多，無怪乎會被與會專家和從業者稱為“畸高”。

快速城鎮化導致短期結余 城鎮醫保基金為何有增長并且結余？簡單分析，無非兩個原因：其一，縱向比較，隨著城鎮化步伐加快，越來越多的人進入覆蓋體系，覆蓋面大，制造出的蛋糕自然也會大；其二，大規模納入保險體系的多是青壯年勞動力，繳納率高升的同時，還沒有進入“病老”支出期，所以出現了短期的結余。

支出門檻高致“年年有余” 具體到政策上而言，醫改政策研究專家、國務院研究室社會發展司原司長朱幼棣認為，這是因為“我國的城鎮職工籌資水平比較高，現在已經接近北歐，但是在支用的時候門檻過高，個人看病時，除非大病，不然很少能用到基金部分，此外，大量農民工流動性比較大，個人賬戶上的錢可以拿走，但是公共賬戶的錢卻留存下來了。”

其實，我們并不是醫保基金“真富裕”，而是保障能力有限，舍不得花。

利用低效 保障不足 “當年收當年支，從理論上講，不應該存在結余，即使是有結余，我認為維持在5%～10%比較合適。” 中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞認為，既然醫保基金使用原則應該是當年收支平衡，不應當有過多結余。如果結余量較高，不僅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生風險。這種結余的假象，具體而言就是利用的低效率與保障不足的合體。

朱幼棣以報銷藥品為例做了解釋，“治療心臟病的藥，國外可以用醫保的有十幾種，而我們只有兩種，少得可憐，用好藥的話要自己再掏腰包。” 很多人的就醫經驗是，從醫院出來，一張數額不小的收費單上，“全自費”和能報銷的常常對比明顯。特效藥、新藥品和一些醫療檢查由個人承擔，報銷的部分大多是日常用藥、醫療材料收費。

研究機構發布的報告也證實了這種判斷。盡管幾年來有的地方報銷比例從最初的20%甚至提高到70%以上，但中國社科院發布的2012年 《社會保障綠皮書》顯示：42.7%受訪者認為醫療保險報銷比例低。如此，醫保基金自然會有“錢多到花不出去”的假象。

趨勢：提高報銷比例，擴大保障面

如何讓“沉睡”的醫保醒來是有關部門當前面臨的一個難題。

公眾看病的吐槽，一個是難，一個是貴。針對后者，提高醫保報銷比例無疑是最有效的辦法。朱幼棣認為，要改變現狀，總的方向是“需要管理部門加強改革，形成競爭機制，就像汽車保險，就不會產生這么多的弊端，因為車主有很多選擇。”具體而言，他認為應該從兩個方面改革：“一是要將結余經營好，實現有效增值，二是應該降低支用門檻，把更多的病、更多的藥納入可報銷范圍。”

唐鈞也認為，解決結余問題需提高報銷的比例，“現在新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為75%，城鎮居民基本醫保為70%，可以再提高點。”

其實，這也符合深化醫改的“頂層設計”。國家衛生計生委體制改革司副司長、國務院醫改辦政策組負責人傅衛表示，從深化醫改以來，基本醫療保障制度的建設加快推進，醫保的保障水平也在不斷提高，到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，隨著財政補助的提高，參保人員的繳費水平也將相應增加。

需要注意的是，目前結余較多的是城鎮職工醫保，與城鎮相比，農村的情況仍相對窘迫，這就需要加快“城鄉統籌”。“新醫改”的基本理念就是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務。

同時，在生存環境惡化、食品安全等問題影響下，大病越來越多，而醫保卻在大病保障上略顯無力，大病致貧的案例屢見報端。“可借鑒居民醫保個人和財政共同掏錢的模式，在有條件的地區，由政府出資一點個人花費一點，鼓勵個人購買商業保險，解決大病花費過高的問題。”全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔教授公開呼吁。

此外，從開源的角度來說，只有充實基金財力，才能強化保障能力。近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但公眾對醫療費用負擔重反映仍較強烈。

十八屆三中全會的決定中也明確提出提高國企上繳紅利比例，主要用在充實社會保障資金不足上。可以預見，這對于解決百姓看病難、看病貴等問題將起到很大的疏解作用。

（摘自《廣州日報》）