小切口結合關節鏡治療肩袖損傷療效觀察※

張瑋曾 王玉東 劉曉梅 劉建國 董立國 張達夫

(河北省滄州市南大港醫院骨科，河北 滄州 061103)

小切口結合關節鏡治療肩袖損傷療效觀察※

張瑋曾 王玉東 劉曉梅1劉建國 董立國 張達夫2

(河北省滄州市南大港醫院骨科，河北 滄州 061103)

目的 探討小切口結合關節鏡與全關節鏡下治療肩袖損傷的臨床療效比較。方法 回顧性研究河北省滄州市南大港醫院肩袖損傷120例，分為全關節鏡組57例(61肩)，小切口結合關節鏡組63例(67肩)，至少隨訪15個月，平均隨訪24個月，根據患者住院時間、手術并發癥、關節活動度、肌力、彩超及核磁共振(MRI)評價術后肩袖愈合情況等，并采用加州大學肩關節評分系統(UCLA)、視覺疼痛量表(VAS)、美國肩與肘協會評分系統(ASES)評分進行比較。結果 2組患者手術后ASES、UCLA、VAS評分測試結果均較術前有明顯改善，差異具有統計學意義(P＜0.01)，但2組組間術后評分改善情況的比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 小切口結合關節鏡治療肩袖損傷與全關節鏡下治療肩袖損傷臨床效果均滿意，2種治療方法對肩關節活動范圍、肩關節功能評分、滿意度及術后并發癥等指標的療效相當。

肩;關節鏡檢查

肩袖損傷是中老年人肩關節疼痛、活動受限的常見原因，臨床上多以肩關節周圍炎作保守治療效果不佳。隨著對肩袖損傷、肩峰撞擊癥的病理過程研究不斷深入，手術方式不斷改進，關節鏡技術應用不斷發展，全關節鏡下肩袖修復術因更微創、損傷更輕，并同時處理關節內病變等特點，已全面開展，但因其學習曲線長，手術操作技術要求高，需在大量臨床實踐中積累經驗，才能完成這項工作。而相比之下，關節鏡輔助下小切口治療肩袖損傷對于有一定關節鏡操作基礎的臨床醫師而言較易掌握。這2種方法孰優孰劣現尚無定論。因此，我們回顧性研究我院120例成年肩袖損傷進行2種修復方法的臨床療效比較，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2005-06—2012-08河北省滄州市南大港醫院骨科成年肩袖損傷患者120例，分為全關節鏡組57例(61肩)，小切口結合關節鏡組63例(67肩)，2組患者一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較

由表1可見，2組在男女比例、年齡、肩袖撕裂大小、術前癥狀持續時間、植入鉚釘數以及住院天數方面差異均無統計學意義 (P＞0.05)。術后未發現關節感染、血管神經損傷等并發癥。

1.2 病例選擇

1.2.1 入選標準 ①成年肩袖損傷患者，患肩活動受限，疼痛明顯，病史大于3個月，經保守治療無效，影響活動生活者;②經X線片、彩超、核磁共振(MRI)診斷有肩袖損傷患者;③術前、術后均獲得隨訪及完善評估者。

1.2.2 排除標準 其他代謝性疾病、腫瘤、化膿性關節炎、類風濕關節炎、肩部骨折、關節僵硬者;既往有多方向不穩及肩關節手術史者;切開手術者、長期用藥史者及不愿跟蹤隨訪的病例。所有患者均記錄術前及術后肩關節活動范圍、肌力、術后疼痛、術后并發癥、患者滿意度。

1.3 手術方法 手術由同一組醫師完成，120例患者全部取“沙灘椅”位，全部采用靜脈復合全麻，全部采用控制性低血壓，將收縮壓控制在95～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉生效后，標記肩關節骨性標志及關節鏡入口，由助手牽引患肢，不用牽引裝置，可減少發生神經失用癥的危險性，且關節囊內解剖很少變形，改善上肢活動性。

1.3.1 全關節鏡手術組 常規經后入路(肩峰后外角下方2 cm、內側1 cm)探查肩峰下間隙及盂肱關節，經前方入路(肩峰前外角前方2 cm)、肩峰外側入路(肩峰外緣外側3 cm)處理合并損傷［1］。3 000 mL沖洗液加1∶1 000腎上腺素液1 mg持續灌洗，探查的同時用刨刀切除充血、水腫的肩峰下滑囊組織，清理增生的骨贅，常規松解喙肩韌帶，行肩峰下減壓，同時用磨鉆磨削肩峰前外側骨質，行肩峰成形術，將2、3型肩峰成形致1型肩峰，并充分松解粘連的肩袖組織，根據撕裂的程度及形狀行肌腱端端縫合后鉚釘固定或直接行鉚釘止點重建。

1.3.2 小切口結合關節鏡手術組 同全關節鏡手術入路，探查肩峰下間隙及盂肱關節，處理合并損傷。探查的同時用刨刀切除充血、水腫的肩峰下滑囊組織，清理增生的骨贅，松解喙肩韌帶，行肩峰下減壓及行肩峰成形術，并充分松解粘連的肩袖組織，徹底沖洗，壓迫片刻后，行小切口開放手術。以肩峰前緣為中心，沿肩峰外緣切開長約3～4 cm縱行皮膚切口，適當游離皮下組織，自動拉鉤牽開，于三角肌前中間隙縱行劈開，注意不能超過肩峰下4 cm，以免損傷腋神經。顯露肩峰下間隙，牽引、內旋患肢，即可顯露肩袖組織及大結節止點，我們常規術中做肩峰撞擊試驗，直視下有無撞擊存在，必要時直視下行肩峰成形術，磨鉆或咬骨鉗清除大結節骨贅。此時可直視下修復肩袖，根據具體情況用不可吸收縫合線(5#愛惜邦)行腱—腱縫合術，或于大結節足印開骨槽，行腱—骨固定或縫合鉚釘固定，做肩袖止點重建。

1.4 術后處理及康復 術后即用外展支架固定患肩于外展70°～90°，前屈30°～40°位4～6周，術后第3 d在同一組理療師指導下開始康復，即開始肘、腕關節主動屈伸活動，肩胛帶肌力訓練，肩關節被動前屈、內外旋運動，并逐漸增加活動范圍。

1.5 術后隨訪及評價 120例患者隨訪時間15～38個月，包括患者的一般情況、肩關節活動度、術后疼痛、手術并發癥、肌力、肩關節穩定性及患者滿意度。術后6個月應用彩超及MRI評價肩袖愈合情況。采用美國肩與肘協會評分系統(ASES)評分、加州大學肩關節評分系統(UCLA)評分以及視覺疼痛量表(VAS)評分對患者恢復情況做出評價。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件對結果進行數據統計，采用配對樣本t檢驗對2組術前、術后關節活動度、肌力及ASES、UCLA、VAS評分情況進行統計學分析，采用獨立樣本t檢驗對2組之間的一般資料(包括性別、年齡、植入鉚釘數、術前癥狀持續時間、撕裂大小、住院時間等)，2組間術后關節活動度、肌力及各項評分改善情況進行統計分析。

2 結果

2.1 2組術后關節活動度恢復情況和肌力改善情況 見表 2、3、4、5。

表22 組患者關節活動度恢復情況比較°，±s

表22 組患者關節活動度恢復情況比較°，±s

外展 外旋 內旋全關節鏡組 小切口結合關節鏡組術前 99.6 ±25.4 115.6 ±21.3 44.5 ±25.1 45.9 ±25.8 40全關節鏡組 小切口結合關節鏡組 全關節鏡組 小切口結合關節鏡組.1 ±17.9 41.2 ±19.4術后 131.2 ±18.9 138.4 ±10.6 66.7 ±21.4 65.9 ±12.3 64.2 ±16.1 65.3 ±12.5 t 6.4 5.3 5.2 5.7 8.6 7.5 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

由表2可見，2組患者手術后肩關節外展、外旋、內旋活動度均較術前得到改善，差異有統計學意義(P＜0.01)。

表3 2組患者肌力恢復情況比較級，±s

表3 2組患者肌力恢復情況比較級，±s

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由表3可見，患者術后肩關節外展、外旋、內旋肌力較

術前恢復差異有統計學意義(P＜0.05)。

表42 組患者關節活動度手術前后差異的比較°，±s

表42 組患者關節活動度手術前后差異的比較°，±s

組 別 外展(術后-術前) 外旋(術后-術前) 內旋(術后-術前)27.6 ±21.8 17.3 ±19.8 24.7 ±15.2小切口結合關節鏡組 21.5 ±20.5 20.1 ±18.4 23.0 ±16.3 t 1.1 0.45 0.43 P全關節鏡組0.24 0.68 0.70

表52 組患者肌力手術前后差異比較級，±s

表52 組患者肌力手術前后差異比較級，±s

組 別 外展(術后-術前) 外旋(術后-術前) 內旋(術后-術前)0.4 ±0.7 0.2 ±0.5 0.4 ±0.6小切口結合關節鏡組 0.5 ±0.6 0.4 ±0.5 0.5 ±0.5 t 0.4 1.2 0.9 P全關節鏡組0.71 0.25 0.37

由表4、5可見，2組間術后的關節活動度和肌力改善情況之間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 2組手術前后肩關節各項評分比較 見表6、7。

表62 組手術前后肩關節各項評分比較分，±s

表62 組手術前后肩關節各項評分比較分，±s

ASES 評分UCLA 評分VAS 評分全關節鏡組 小切口結合關節鏡組術前 42.7 ±6.3 41.7 ±11.1 15.5 ±1.9 14.3 ±2.7 7.7 ±0.9全關節鏡組 小切口結合關節鏡組 全關節鏡組 小切口結合關節鏡組8.0 ±2.9術后 90.9 ±5.4 88.3 ±9.5 31.1 ±3.0 29.2 ±4.3 1.1 ±0.7 1.3 ±0.9 t 25.3 19.3 20.9 14.2 35.8 14.5 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表72 組手術前后肩關節各項評分差異比較分，±s

表72 組手術前后肩關節各項評分差異比較分，±s

組 別 ASES評分(術后-術前) UCLA評分(術后-術前) VAS評分(術后-術前)45.5 ±12.3 14.7 ±5.4 6.8 ±2.5小切口結合關節鏡組 48.1 ±10.2 15.5 ±3.6 6.6 ±0.7 t 0.48 0.57 0.33 P全關節鏡組0.66 0.58 0.75

由表6、7可見，2組患者術后ASES、UCLA和VAS評分較術前相比有明顯改善，差異具有統計學意義(P＜0.01)，但2組術后各項評分改善情況并無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

肩袖損傷的修復是肩關節鏡手術中最常見的一種。與傳統切開手術比較，關節鏡輔助下小切口治療肩袖損傷幾乎被認為是“金標準”方法。隨著關節鏡技術的發展和應用，全關節鏡治療肩袖損傷因其“康復更快、疼痛更輕微、更少的皮膚軟組織損傷及能夠同時治療關節內損傷”等優勢而倍受推崇［2］，但全關節鏡下治療肩袖損傷手術操作技術難度較高，學習曲線長，關節鏡醫師需積累大量臨床操作經驗才能勝任這一類手術，故在一定時期內很難推廣。而相比之下，關節鏡輔助下小切口治療肩袖損傷對于有一定關節鏡操作基礎的臨床醫師而言較易掌握。曾經開放修補術作為肩袖修補術的金標準［3］，隨著關節鏡器械和技術的發展，越來越多的醫師開始進行關節鏡輔助下小切口肩袖修補術。隨著手術醫師關節鏡技術的進步和完善，最后發展到全關節鏡下肩袖修補術。相對于傳統的開放式肩袖修補術，小切口肩袖修補術和全關節鏡下肩袖修補術有其獨特優勢，包括三角肌損傷小，術后造成肩關節活動受限與肩關節粘連發生程度低。另外，開放式肩袖修補由于需要將三角肌從肩峰外緣剝離，這也造成了術后明顯的功能和肌力下降。小切口肩袖修補術直接暴露病損部位，符合手術醫師的操作習慣，既可行骨槽固定，也可行鉚釘固定。相對于小切口肩袖修補術，全關節鏡下肩袖修補術創傷更少，發生纖維粘連的概率更低，術后疼痛更輕，切口美觀，更加符合患者要求。另外可同時處理關節內其他病損，如盂唇損傷等，但要達到熟練操作需要有較長時間的學習與訓練。

總之，小切口結合關節鏡與全關節鏡手術相比，全肩關節鏡手術治療肩袖損傷有更少的軟組織損傷，極低的三角肌損傷風險、術后疼痛較輕，功能恢復更快等潛在優勢，但2種治療方法在終訪期對肩關節活動范圍、肩關節功能評分、滿意度及術后并發癥等指標的療效差異無統計學意義。

［1］肖健，崔國慶，王健全.關節鏡下肩袖縫合術治療肩袖撕裂［J］.中華骨科雜志，2007，27(11):824-827.

［2］Nho SJ，Shindle MK，Sherman SL，et al.Systematic review of arthroscopic rotator cuff repair and mini-open rotator cuff repair［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89(Suppl 3):127-136.

［3］Pearsall AT，Ibrahim KA，Madanagopal SG.The results of arthroscopic versus mini-open repair for rotator cuff tears at mid-term follow-up［J］.J Orthop Surg Res，2007，2:24.

(本文編輯:石 康)

Observation of curative effect of small incision combined with arthroscopy on the treatment of rotator cuff in-jury

ZHANG Weizeng*，WANG Yudong，LIU Xiaomei，et al.*Orthopaedic Department，Nandagang Hospital of Cangzhou City in Hebei Province，Hebei，Cangzhou061103

ObjectiveTo discuss the effect of small incision combined with arthroscopy and All-arthroscopic treatment on rotator cuff injury.Methods120 cases with rotator cuff injury were retrospectively studied and divided into two groups.There were 57 cases in All-arthroscopic treatment group.There were 63 cases in small incision combined with arthroscopy group.At least 15 months of follow-up，mean follow-up of 24 months，according to the patient hospitalization，surgical complications，range of motion，muscle strength，ultrasound and magnetic resonance(MRI)were evaluated rotator cuff healing，etc.，and the use of the University of California，shoulder Scoring System(UCLA)，pain scale(VAS)，American Shoulder and elbow Society scoring system(ASES)score were compared.ResultsAfter surgery ASES，UCLA，VAS score in 2 groups of patients have improved significantly compared with before surgery(P＜0.01)，but there was no difference between two groups on postoperative score improvement(P＞0.05).ConclusionThe effect of small incision combined with arthroscopy and All-arthroscopic treatment on rotator cuff injury was satisfied，two treatment methods for shoulder joint activities，shoulder joint function score，satisfaction，and the curative effect of postoperative complications such as index was therapeutic equivalence.

Shoulder;Arthroscopy

R683;R684

A

1002-2619(2014)08-1264-04

※項目來源:滄州市2013年科學技術研究與發展指導計劃(編號:131302067)

1 河北省滄州市南大港醫院功能科，河北 滄州 061103

2 河北省滄州中西醫結合醫院骨科，河北 滄州 061000

張瑋曾(1963—)，男，副主任醫師。從事骨外科臨床工作。研究方向:關節外科。

2014-03-25)