前言
——老年肺內孤立性結節診治進展

許林

·專題論壇·

前言
——老年肺內孤立性結節診治進展

許林

許林 教授

近年來由于胸部CT的廣泛應用，臨床發現的老年肺內孤立性小結節越來越多。尤其是胸部薄層高分辨CT檢查，檢出很多直徑＜10 mm的微小結節或片狀磨玻璃樣影（ground?glass opacity，GGO）改變，肺內孤立性小結節具有病變微小、難以確診、惡性概率高等特點，給臨床診治帶來了很大的挑戰。怎樣應用現有的檢查手段做出更準確的診斷，怎樣選擇手術時機和最佳的手術方案，怎樣獲得最好的療效，目前對于這些問題主要依靠臨床醫生的經驗。對于一個經CT發現的肺部孤立小結節，在不同醫院或同一醫院里不同的醫生給出的診斷和治療方案可能大不相同，因此，臨床上亟待需要應用規范化診療來解決這些問題。

1 老年肺內孤立性小結節的癥狀

肺內小結節通常為查體或其他疾病診治時偶然發現，極少有臨床癥狀。胸部普通X線平片發現肺內小結節的比例為0.09%～0.20%［1?2］，靠近膈肌的直徑＜1 cm小結節，胸片很難發現。CT發現肺內小結節比例為8%～51%［3?4］。臨床發現孤立性肺結節為惡性腫瘤的概率約為20%～40%，臨床發現肺內孤立性小結節惡性概率隨年齡增長明顯升高，＞60歲老年人肺內小結節的發生率，一旦是孤立的或者是實性的，＞60%都是惡性的［5?6］。如果是肺癌，小結節不處理將會導致轉移。肺癌的特點是轉移比較早，尤其是腺癌。臨床上尤其需要重視的是呈GGO改變的肺部病變，或伴有實性成分的GGO。單純性GGO的惡性比例高達59%～73%。

2 老年肺內孤立性小結節的臨床診斷

目前用于肺內小結節診斷的無創方法有胸部CT、胸部MRI、正電子發射計算機斷層掃描（PET?CT）等。胸部CT比胸片具有更高的靈敏度和特異度，能夠顯示小結節的二維形態，還能清晰顯示小結節周圍組織的影像學特點。因此胸片發現的肺部小結節均應進一步行胸部CT掃描。胸部CT掃描不僅能夠更清晰地觀察肺部小結節的形態及大小，還能通過不同時間的CT圖像動態地比較小結節的變化情況。胸部薄層CT具有更高的分辨率，應該作為評估肺部孤立性小結節性質的首選影像學檢查方法。

PET?CT將腫瘤代謝狀態與解剖定位的優勢互補，對肺部結節診斷的敏感性較高［7］，但直徑＜10 mm的惡性腫瘤，或類癌和細支氣管肺泡癌等代謝不十分旺盛的腫瘤，PET?CT檢查假陰性率很高，對于GGO，影像學檢查方法更是難以定性。

有創診斷方法包括支氣管鏡組織活檢、經胸壁細針穿刺活檢、胸腔鏡或開胸手術肺活檢等，前兩者對周圍型病變診斷率較低。

在胸腔鏡微創技術引入中國前，孤立性肺結節的確診和治療一直是一個棘手難題，許多老年早期肺癌患者確診時已錯失手術時機。以前，當影像學檢查發現肺部出現微小結節時，要準確診斷必須開胸探查。老年患者常對開胸手術畏懼，往往選擇繼續觀察。這樣會導致兩大弊端：如果小結節是惡性病變，則錯失了早期治療的最佳時機，因為腫瘤直徑從1 cm增長到2 cm時，最容易發生轉移；如果小結節是良性病變，則患者將長期承受不必要的精神壓力和心理負擔。

能否早診治，直接決定著老年肺癌患者的預后。

1992年北京大學人民醫院王俊教授幾乎與國際同步開展了胸腔鏡微創診療技術，將肺內孤立性小結節的外科干預大大提前。目前對于可疑惡性的肺內孤立性小結節，國內外肺癌專家均推薦電視胸腔鏡手術（VATS）切除病灶［8?9］，具有很高的診斷和治療價值。

3 老年肺內孤立性小結節的治療

外科手術是診斷老年肺部孤立性小結節良惡性的“金標準”，并能夠同期對發現的早期肺癌進行根治性的手術治療。然而，選擇手術作為診斷策略時必須權衡明確病理診斷及進一步治療所帶來的獲益和手術風險。對于臨床高度懷疑為良性的結節應該盡量避免進行外科手術。已有的指南給出的肺部小結節患者的隨訪期限均以2年為界限，如隨訪過程中發現腫瘤直徑增大等惡性相關表現，建議手術治療，無變化則終止隨訪。

胸腔鏡手術是常用的手術方式，當小結節確診為原發性肺癌時，手術可以達到進一步治療和明確分期的目的。胸腔鏡手術用于明確肺小結節的良惡性的敏感度和特異度均高達100%，而死亡率僅為1%左右［4］。

早期行胸腔鏡手術探查已成為處理肺內小結節共識。但對于微小結節，術中病灶定位常是操作的難點。常見的定位技術包括術前CT引導穿刺留置HookWire定位針、CT引導下甲基藍注入、CT引導下放射性示蹤劑注射、CT引導下硬化劑定位、CT引導下單純針刺定位、術中B超定位和術中的手指定位探查等，到目前為止，術中微小結節定位仍是胸腔鏡手術中的難點問題。

對于確診為非小細胞肺癌的外周小結節，胸腔鏡下肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃術是標準的根治性手術方式。但對于5 mm左右的微小肺癌、腺癌樣增生合并局灶癌變等，楔形切除或肺段切除是否能達到與肺葉切除同樣治療效果等問題尚存在爭議。目前國內外胸外科專家的初步共識為肺楔性切除和肺段切除能夠最大限度地保護肺功能，在老年肺癌患者中應該積極采用。肺局部切除雖然能夠更多地保護肺功能，但存在局部復發的可能而影響遠期生存，故僅適用于同時合并低肺功能的患者。在心肺代償功能允許時，應選擇標準的根治性肺切除術。解剖性的肺段切除術或楔形切除術目前僅適用于如下情況：腫瘤直徑＜2 cm，且位于肺外周帶1／3部位，切緣＞1 cm（切緣與腫瘤大小之比＞1），患者年齡＞75歲，或既往有肺葉切除術史，或者肺功能差不能耐受肺葉切除術者，或GGO改變的病灶（浸潤前病變或原位癌）。

對于部分心肺功能差不能耐受外科手術治療的非小細胞肺癌或孤立性小結節，可選擇放療或化療，其較手術相對安全，但放療的根治性較手術差。放射治療所致的肺損傷加放射性肺炎和肺纖維化，可致呼吸功能下降。而化療的不良反應非常明顯，主要是骨髓的抑制、消化道反應和對重要器官，如心、肝、腎的毒性作用及免疫功能的抑制等。因此，對老年孤立性小結節的肺癌患者，其治療應根據老年患者的實際情況，采用合理的治療方法提高生存期和生存質量。

4 老年肺內孤立性小結節觀察的原則

2005年Fleischner提出對肺內小結節觀察的原則［10］：（1）無肺癌危險因素（吸煙史、年齡＞60歲、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：①＜4 mm的結節無需隨訪；②4～6 mm的結節，間隔12月隨訪2次，如果未變化無需隨訪；③6～8 mm的結節，每6月隨訪1次至2年。無變化則停止隨訪。（2）具有≥1個肺癌危險因素者：①＜4 mm的結節間隔12月隨訪2次，如果無變化可停止隨訪；②4～6 mm的結節每6月隨訪1次至2年，無變化的可停止隨訪；③6～8 mm的結節每3月隨訪1次至1年，如果無變化在24月再次隨訪，無變化的可停止隨訪。

總之，隨著科技的進步將發現越來越多的肺內孤立性小結節病變。怎樣迅速地明確診斷，并給予最佳的治療，是我們面臨的重要課題。作為醫療大國，我們具有大宗病例優勢，可進行大樣本的前瞻性研究，進一步篩查老年孤立性肺結節的風險因素，同時積極開展判斷老年孤立性肺結節良惡性指標的各類新技術，從根本上提高老年孤立性肺結節診療水平。

［1］ Comstock GW，Vaughan RH，Mont?gomery G.Outcome of solitary pulmo?nary nodules discovered in an x?ray screening program［J］.N Engl J Med，1956，254（22）：1018?1022.

［2］ Good CA，Wilson TW.The solitary circumscribed pulmonary nodule：study of seven hundred five eases eneounteredroentgenographically in a period of three and one—half years［J］.J Am Med Assoc，1958，166（3）：210?215.

［3］ Swensen SJ，Jett JR，Hartman Te，et al.Lung cancer screening with CT：Mayo Clinic experience［J］. Radiology，2003，226（3）：756?761.

［4］ Gould MK，Fletcher J，Lannettoni MD，et al.Evaluation of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer？：ACCP evidence?based clinical practice guidelines.2nd ed［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：108S?130S.

［5］ Soubani AO.The evaluation and man?agement of the solitary pulmonary nodule［J］.Postgrad Med J，2008，84（995）：459?466.

［6］ Tang AWK，Moss HA，Robertson RJ，et al.The solitary pulmonary nodule［J］.Euro J Radiol，2003，45（1）：69?77.

［7］ WahidiMM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules： When is it lung：ACCP evidence?based clinical cancer？practice guidelines（2nd edition）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：94S?107S.

［8］ Paul S，Ahorki NK，Sheng S，et al. Thoraeoscopic lobectomy is as?sociated with lower morbidity than open lobectomy：a propensity?matched analysis from the STS data?base［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（2）：366?378.

［9］ 楊帆，李曉，任斌輝，等.多中心全胸腔鏡肺葉切除手術600例［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：307?309.

［10］MacMahon H，Austin JH，Gamsu G，et al.Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans：a statement from the Fleis?chner Society［J］.Radiology，2005，237（2）：395?400.

R 655.3

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.08.001

2014?07?02）

210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫院南京醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科