前言
——老年肺內(nèi)孤立性結節(jié)診治進展

許林

·專題論壇·

前言
——老年肺內(nèi)孤立性結節(jié)診治進展

許林

許林 教授

近年來由于胸部CT的廣泛應用，臨床發(fā)現(xiàn)的老年肺內(nèi)孤立性小結節(jié)越來越多。尤其是胸部薄層高分辨CT檢查，檢出很多直徑＜10 mm的微小結節(jié)或片狀磨玻璃樣影（ground?glass opacity，GGO）改變，肺內(nèi)孤立性小結節(jié)具有病變微小、難以確診、惡性概率高等特點，給臨床診治帶來了很大的挑戰(zhàn)。怎樣應用現(xiàn)有的檢查手段做出更準確的診斷，怎樣選擇手術時機和最佳的手術方案，怎樣獲得最好的療效，目前對于這些問題主要依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗。對于一個經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)的肺部孤立小結節(jié)，在不同醫(yī)院或同一醫(yī)院里不同的醫(yī)生給出的診斷和治療方案可能大不相同，因此，臨床上亟待需要應用規(guī)范化診療來解決這些問題。

1 老年肺內(nèi)孤立性小結節(jié)的癥狀

肺內(nèi)小結節(jié)通常為查體或其他疾病診治時偶然發(fā)現(xiàn)，極少有臨床癥狀。胸部普通X線平片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結節(jié)的比例為0.09%～0.20%［1?2］，靠近膈肌的直徑＜1 cm小結節(jié)，胸片很難發(fā)現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結節(jié)比例為8%～51%［3?4］。臨床發(fā)現(xiàn)孤立性肺結節(jié)為惡性腫瘤的概率約為20%～40%，臨床發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性小結節(jié)惡性概率隨年齡增長明顯升高，＞60歲老年人肺內(nèi)小結節(jié)的發(fā)生率，一旦是孤立的或者是實性的，＞60%都是惡性的［5?6］。如果是肺癌，小結節(jié)不處理將會導致轉移。肺癌的特點是轉移比較早，尤其是腺癌。臨床上尤其需要重視的是呈GGO改變的肺部病變，或伴有實性成分的GGO。單純性GGO的惡性比例高達59%～73%。

2 老年肺內(nèi)孤立性小結節(jié)的臨床診斷

目前用于肺內(nèi)小結節(jié)診斷的無創(chuàng)方法有胸部CT、胸部MRI、正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET?CT）等。胸部CT比胸片具有更高的靈敏度和特異度，能夠顯示小結節(jié)的二維形態(tài)，還能清晰顯示小結節(jié)周圍組織的影像學特點。因此胸片發(fā)現(xiàn)的肺部小結節(jié)均應進一步行胸部CT掃描。胸部CT掃描不僅能夠更清晰地觀察肺部小結節(jié)的形態(tài)及大小，還能通過不同時間的CT圖像動態(tài)地比較小結節(jié)的變化情況。胸部薄層CT具有更高的分辨率，應該作為評估肺部孤立性小結節(jié)性質的首選影像學檢查方法。

PET?CT將腫瘤代謝狀態(tài)與解剖定位的優(yōu)勢互補，對肺部結節(jié)診斷的敏感性較高［7］，但直徑＜10 mm的惡性腫瘤，或類癌和細支氣管肺泡癌等代謝不十分旺盛的腫瘤，PET?CT檢查假陰性率很高，對于GGO，影像學檢查方法更是難以定性。

有創(chuàng)診斷方法包括支氣管鏡組織活檢、經(jīng)胸壁細針穿刺活檢、胸腔鏡或開胸手術肺活檢等，前兩者對周圍型病變診斷率較低。

在胸腔鏡微創(chuàng)技術引入中國前，孤立性肺結節(jié)的確診和治療一直是一個棘手難題，許多老年早期肺癌患者確診時已錯失手術時機。以前，當影像學檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)微小結節(jié)時，要準確診斷必須開胸探查。老年患者常對開胸手術畏懼，往往選擇繼續(xù)觀察。這樣會導致兩大弊端：如果小結節(jié)是惡性病變，則錯失了早期治療的最佳時機，因為腫瘤直徑從1 cm增長到2 cm時，最容易發(fā)生轉移；如果小結節(jié)是良性病變，則患者將長期承受不必要的精神壓力和心理負擔。

能否早診治，直接決定著老年肺癌患者的預后。

1992年北京大學人民醫(yī)院王俊教授幾乎與國際同步開展了胸腔鏡微創(chuàng)診療技術，將肺內(nèi)孤立性小結節(jié)的外科干預大大提前。目前對于可疑惡性的肺內(nèi)孤立性小結節(jié)，國內(nèi)外肺癌專家均推薦電視胸腔鏡手術（VATS）切除病灶［8?9］，具有很高的診斷和治療價值。

3 老年肺內(nèi)孤立性小結節(jié)的治療

外科手術是診斷老年肺部孤立性小結節(jié)良惡性的“金標準”，并能夠同期對發(fā)現(xiàn)的早期肺癌進行根治性的手術治療。然而，選擇手術作為診斷策略時必須權衡明確病理診斷及進一步治療所帶來的獲益和手術風險。對于臨床高度懷疑為良性的結節(jié)應該盡量避免進行外科手術。已有的指南給出的肺部小結節(jié)患者的隨訪期限均以2年為界限，如隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑增大等惡性相關表現(xiàn)，建議手術治療，無變化則終止隨訪。

胸腔鏡手術是常用的手術方式，當小結節(jié)確診為原發(fā)性肺癌時，手術可以達到進一步治療和明確分期的目的。胸腔鏡手術用于明確肺小結節(jié)的良惡性的敏感度和特異度均高達100%，而死亡率僅為1%左右［4］。

早期行胸腔鏡手術探查已成為處理肺內(nèi)小結節(jié)共識。但對于微小結節(jié)，術中病灶定位常是操作的難點。常見的定位技術包括術前CT引導穿刺留置HookWire定位針、CT引導下甲基藍注入、CT引導下放射性示蹤劑注射、CT引導下硬化劑定位、CT引導下單純針刺定位、術中B超定位和術中的手指定位探查等，到目前為止，術中微小結節(jié)定位仍是胸腔鏡手術中的難點問題。

對于確診為非小細胞肺癌的外周小結節(jié)，胸腔鏡下肺葉切除術和縱隔淋巴結清掃術是標準的根治性手術方式。但對于5 mm左右的微小肺癌、腺癌樣增生合并局灶癌變等，楔形切除或肺段切除是否能達到與肺葉切除同樣治療效果等問題尚存在爭議。目前國內(nèi)外胸外科專家的初步共識為肺楔性切除和肺段切除能夠最大限度地保護肺功能，在老年肺癌患者中應該積極采用。肺局部切除雖然能夠更多地保護肺功能，但存在局部復發(fā)的可能而影響遠期生存，故僅適用于同時合并低肺功能的患者。在心肺代償功能允許時，應選擇標準的根治性肺切除術。解剖性的肺段切除術或楔形切除術目前僅適用于如下情況：腫瘤直徑＜2 cm，且位于肺外周帶1／3部位，切緣＞1 cm（切緣與腫瘤大小之比＞1），患者年齡＞75歲，或既往有肺葉切除術史，或者肺功能差不能耐受肺葉切除術者，或GGO改變的病灶（浸潤前病變或原位癌）。

對于部分心肺功能差不能耐受外科手術治療的非小細胞肺癌或孤立性小結節(jié)，可選擇放療或化療，其較手術相對安全，但放療的根治性較手術差。放射治療所致的肺損傷加放射性肺炎和肺纖維化，可致呼吸功能下降。而化療的不良反應非常明顯，主要是骨髓的抑制、消化道反應和對重要器官，如心、肝、腎的毒性作用及免疫功能的抑制等。因此，對老年孤立性小結節(jié)的肺癌患者，其治療應根據(jù)老年患者的實際情況，采用合理的治療方法提高生存期和生存質量。

4 老年肺內(nèi)孤立性小結節(jié)觀察的原則

2005年Fleischner提出對肺內(nèi)小結節(jié)觀察的原則［10］：（1）無肺癌危險因素（吸煙史、年齡＞60歲、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：①＜4 mm的結節(jié)無需隨訪；②4～6 mm的結節(jié)，間隔12月隨訪2次，如果未變化無需隨訪；③6～8 mm的結節(jié)，每6月隨訪1次至2年。無變化則停止隨訪。（2）具有≥1個肺癌危險因素者：①＜4 mm的結節(jié)間隔12月隨訪2次，如果無變化可停止隨訪；②4～6 mm的結節(jié)每6月隨訪1次至2年，無變化的可停止隨訪；③6～8 mm的結節(jié)每3月隨訪1次至1年，如果無變化在24月再次隨訪，無變化的可停止隨訪。

總之，隨著科技的進步將發(fā)現(xiàn)越來越多的肺內(nèi)孤立性小結節(jié)病變。怎樣迅速地明確診斷，并給予最佳的治療，是我們面臨的重要課題。作為醫(yī)療大國，我們具有大宗病例優(yōu)勢，可進行大樣本的前瞻性研究，進一步篩查老年孤立性肺結節(jié)的風險因素，同時積極開展判斷老年孤立性肺結節(jié)良惡性指標的各類新技術，從根本上提高老年孤立性肺結節(jié)診療水平。

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R 655.3

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.08.001

2014?07?02）

210009江蘇省南京市，江蘇省腫瘤醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科