從瘀熱探討類風濕關節(jié)炎病機演變規(guī)律的臨床流行病學調查分析?

周學平，陳 巖，李國春，方 樑

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

瘀熱學說是國醫(yī)大師周仲瑛教授總結長期臨床實踐經驗的結晶。“瘀熱”廣泛存在于急性外感熱病及某些慢性內傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)生發(fā)展過程中，是由外感、內傷諸因導致瘀和熱相互搏結、膠結合和形成的具有新特質的病理因素，屬于中醫(yī)學病機概念的范疇[1]。從臨床實際來看，瘀熱病機在類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的病變過程中起著重要作用，主要表現為瘀熱痹阻的證候。本文借鑒臨床流行病學調查的方法開展多時點縱向研究，從瘀熱角度探討類風濕關節(jié)炎的病機演變規(guī)律，闡明瘀熱學說對難治性疾病的臨床指導意義，從而為本病從瘀熱辨治提供大樣本臨床流行病學依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例來源于2011年1月至2012年3月期間在南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)、南京中醫(yī)藥大學門診部、江蘇省人民醫(yī)院就診的患者共201例。病例隨訪時間1年，其間有部分病例失訪，每診次病例數分別為初診201例，14 d 188例，30 d 174例，60 d 155例，90 d 126例，180 d 80例，1年42例。

1.2 納入標準

符合2009年美國風濕病學會與歐洲風濕病學會聯合提出的RA分類標準患者；年齡在18～75歲；關節(jié)功能在Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 排除標準

不符合上述分類標準的患者或資料不全者；合并有嚴重關節(jié)外病變者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；年齡在18歲以下或者75歲以上者；孕婦或哺乳期婦女；精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 制定病機證素臨床辨識標準 根據國醫(yī)大師周仲瑛教授的臨床經驗，參照《中醫(yī)內科學》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]等有關痹證或類風濕關節(jié)炎各證型癥狀描述，從特異癥、可見癥及相關舌脈三方面制定各病機證素臨床辨識標準，包括風、寒(實寒)、熱(實熱)、濕、血瘀、痰、瘀熱、氣虛、血虛、陰虛、陽虛。

1.4.2 制定《類風濕關節(jié)炎病機演變規(guī)律臨床現場調查表》 根據類風濕關節(jié)炎的臨床表現，收集四診信息，結合病機證素臨床辨識標準，參考既往類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證候的臨床研究成果，制定《類風濕關節(jié)炎病機演變規(guī)律臨床現場調查表》(簡稱調查表)。

1.4.3 病例收集 采集類風濕關節(jié)炎病例一般資料以及初診、第15天、第30天、第60天、第90天、第180天、1年各時點的癥狀體征、舌脈等中醫(yī)四診信息。

1.4.4 數據管理 數據管理軟件采用Epidata3.1，對數據庫進行調試，合格后方可錄入數據。采用兩人雙機獨立錄入數據并進行核對，不一致處查找原始記錄并進行校對，檢查完成后鎖定數據庫。

1.4.5 統(tǒng)計學方法 應用Stata9、SPSS17統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，2個樣本率及多個樣本率比較采用卡方檢驗，假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4.6 質量控制 由經過培訓的中醫(yī)專業(yè)人員和風濕免疫科專科醫(yī)師，按照統(tǒng)一標準，使用調查表對全部調查對象逐個進行問卷資料收集及隨訪。

2 結果

2.1 病機證素分布與演變規(guī)律

2.1.1 各時點病機證素分布情況 表1顯示，各時點各病機證素發(fā)生率由高到低排序：初診：濕>寒>痰>血瘀>風>陰虛>陽虛>氣虛>熱>血虛>瘀熱；14 d：濕>寒>風>痰>血瘀>陰虛>氣虛>陽虛>熱>血虛>瘀熱；30 d：濕>寒>血瘀>風>陰虛>痰>陽虛>氣虛>血虛>熱>瘀熱；60 d：寒>陰虛>濕>血瘀>風>痰>陽虛>氣虛>熱=血虛>瘀熱；90 d：陰虛>寒>濕>血瘀>風>痰>陽虛>氣虛>熱=血虛>瘀熱；180 d：陰虛>濕>血瘀>寒>痰>風>陽虛>熱>血虛>瘀熱>氣虛；1年：陰虛>濕>血瘀>痰>寒>風>熱>氣虛=瘀熱>血虛>陽虛。

采用卡方檢驗分析各時點病機證素變化情況，風：χ2=46.534，P=0.000；寒：χ2=53.643，P=0.000；濕：χ2=42.131，P=0.000；熱：χ2=37.656，P=0.000；痰：χ2=60.943，P=0.000；血瘀：χ2=17.560，P=0.007；瘀熱：χ2=37.592，P=0.000，各時點之間比較差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析，初診與30 d、60 d、90 d、180 d、1年比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。氣虛：χ2=56.393，P=0.000；血虛：χ2=40.597，P=0.000；陽虛：χ2=28.809，P=0.000，各時點之間比較差異有統(tǒng)計學意義；進一步分析，初診與60 d、90 d、180 d、1年比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陰虛：χ2=8.694，P=0.192，各時點之間比較差異無統(tǒng)計學意義。可見，初診時多以風、寒、濕、痰、血瘀等為主要病機證素，隨病程延長演變?yōu)殛幪摗瘛⒀觥⒑⑻禐橹鳌Ｆ渲泻瘛⒀觥⑻当壤冀K較多，初期兼夾風，后期則以陰虛為多。瘀熱病機在各時點中均有出現，但其頻數不高，以初診時最高共計37例占18.41%。

表1 各時點病機證素分布情況(n，%)

注：各時點病例數發(fā)生率與初診比較：*P<0.05；各時間點的比較：#P<0.05

2.1.2 活動期和緩解期各病機證素分布情況

表2、3顯示，活動期和緩解期各時間點病機證素經卡方檢驗，初診、14 d、30 d、60 d、180 d和1年比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示無論活動期、緩解期，寒、濕、痰、血瘀均為最常見的病機證素。而瘀熱在活動期、緩解期出現頻率有明顯不同，在活動期出現33例，占初診為活動期病例167例中的19.76%；在緩解期出現4例，占初診緩解期病例34例中的11.76%。

表2 活動期各時點病機證素分布情況(n,各時點病例數排序)

2.2 瘀熱病機證素組合和演變規(guī)律

2.2.1 瘀熱病機證素兼夾組合情況 表4顯示,由于觀察14 d時病程尚短，病機變化不明顯，180 d時瘀熱病例數僅為2例，樣本量小，故僅對初診、30 d、60 d、90 d中觀察到的瘀熱病機證素2組合病例數進行分析，4個時點中瘀熱與血瘀或濕兼夾的頻數始終最高，同時亦常見瘀熱與痰、陰虛兼夾并見，提示類風濕關節(jié)炎病程中瘀熱病機常與痰、濕、血瘀、陰虛并見。

2.2.2 初診瘀熱病機證素演變規(guī)律 表5顯示，觀察瘀熱病機證素在各時間點的演變情況，尤以14 d、60 d變化明顯，經卡方檢驗有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示瘀熱病機證素隨時間點變化演變?yōu)闈窈脱稣咻^多，其余病機證素比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 緩解期各時點病機證素分布情況(n各時點病例數排序)

表4 瘀熱病機證素兼夾組合分布表(n各時點病例數排序)

表5 初診瘀熱病機證素演變情況(37例) (n各時點病例數排序)

3 討論

3.1 瘀熱是類風濕關節(jié)炎的主要病機之一

從類風濕關節(jié)炎病程中病機證素分布情況來看，初診至60 d時濕、寒頻率較高；90 d至1年時陰虛頻率較高，提示病初寒濕痹阻為本病常見病機，隨著病程延長，寒濕久郁即可化熱傷陰。正如《類證治裁》所云：“初因風寒濕邪郁痹陰分，久則化熱攻痛。”此外，病機證素風、痰、血瘀頻數在各個時點排列居前，提示風、痰、血瘀亦為本病的主要病機；瘀熱病機證素占總體比例的18.41%，提示瘀熱病機客觀存在于類風濕關節(jié)炎的各期病變過程中，是其主要病機之一。由此說明，痹證并非局限于風、寒、濕三邪致病，后期病變總以內傷虛損為主，肝腎不足、陰血虧虛為本，且多兼夾痰濁、血瘀，屬熱痹者則兼瘀熱。

3.2 瘀熱病機多在類風濕關節(jié)炎活動期占主導地位

對類風濕關節(jié)炎活動期和緩解期各時點病機證素分布情況進行分析，活動期瘀熱病機證素頻率明顯高于緩解期。活動期初診時瘀熱病機證素出現頻率最高，在14 d、30 d、60 d、90 d、180 d、1年各時間點瘀熱病機證素出現的頻率逐漸降低；緩解期初診時瘀熱病機證素出現病例數即較少。從初診瘀熱病機證素的演變過程分析，14 d時演變?yōu)闈瘛⒑⑻递^多，30 d時演變?yōu)檠觥⒑褫^多，60 d時演變?yōu)闈瘛⒀觥⒑^多，90 d時演變?yōu)檠觥⑻怠㈥幪撦^多，180 d時演變?yōu)殛幪摗⒑褫^多。提示在類風濕關節(jié)炎活動期瘀熱病機起著重要作用，臨床多有關節(jié)紅腫疼痛、舌質暗紅有瘀點、瘀斑，隨著病情緩解，多數病例逐漸演變?yōu)闈窈脱觥？梢姡鰺嵯嗖⒈宰杞浗j、絡中蓄熱易清，而瘀血黏滯難消，此即久病入絡之意；濕性重著而黏滯、致病纏綿，故類風濕關節(jié)炎病情反復難愈。

3.3 在病變過程中瘀熱常與濕熱、痰熱兼夾

從瘀熱病機證素在類風濕關節(jié)炎病程中各時點組合情況來看，初診時瘀熱與血瘀、濕、痰組合居多，30 d時瘀熱多與濕、血瘀、痰組合，第60天時瘀熱與血瘀、陰虛、濕、痰組合，90 d時病機證素瘀熱與濕、痰、血瘀組合，提示瘀熱病機證素常見的組合為瘀熱與濕、瘀熱與血瘀、瘀熱與痰。因濕性黏滯，濕聚成痰，血凝成瘀，濕、痰、瘀皆可阻礙氣機，導致經絡氣血不暢，不通則痛。

總體而言，類風濕關節(jié)炎患者多為女性，發(fā)病往往與產后、流產、月經失調有關。女子以肝為先天，以血為用，肝腎虧虛、陰血不足是其發(fā)病基礎。熱痹患者可因瘀熱痹阻經絡、滯于關節(jié)肌肉、損傷臟腑，導致正氣虛弱、反復感邪、病情纏綿難愈，故瘀熱是本病的主要病機之一，且瘀熱又易傷陰，常與濕熱、痰熱相兼為患，瘀熱學說對類風濕關節(jié)炎的辨治具有實際指導意義。

參考文獻：

[1] 周仲瑛.瘀熱相搏證的系列研究[J].天津中醫(yī)藥大學學報，2008,9(3)：151-155.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:484-486.

[3] 國家藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行) [S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:115-119.