投保告知面面觀

文/林海

投保告知面面觀

文/林海

購買保險既是一種理財行為，又能構筑財產保障。在人們投資能力和風險意識日益提高的今天，保險已成為大眾經濟生活中熱議的話題，與之相關的法律問題接踵而來。由于投保人在保險合同法律關系中往往處于相對弱勢的地位，且相關法律法規仍需完善，因而損害投保人利益的情形屢見不鮮。

“上海教育電視臺‘幫女郎’律師后援團”——觀庭觀盛律師事務所，順應上述形勢需要，集合保險法領域的專業律師，組建了保險產業法律事業部，為廣大投保人提供維權服務，積累了大量的實務經驗。

在保險合同法律關系的另一端——保險公司，為規范業務操作和防范法律風險，也在進行著不懈努力。“客戶是上帝”，保險公司工作人員也渴望傾聽他們的上帝——投保人的聲音。幸運的是，華東政法大學保險法研究所主辦的保險判例研究會，將投保人、保險公司及保險領域的法官、監管方、學者、律師召集起來，為保險活動各方參與人提供了觀點交流碰撞的平臺。

2014年3月21日，第十三次保險判例研究會在位于上海陸家嘴的恒生銀行大廈舉行，觀庭觀盛律師事務所主任余庭律師受邀出席。本次研討會以鮮活的真實案例為素材，聚焦投保人告知義務的若干熱點問題，緊扣保險理賠實踐，對投保人有直接、重大的風險警示及維權借鑒意義。本文部分吸取了參會人員的珍貴觀點，希望借助本欄目報道，發揮“觀庭觀盛”媒體律師的力量，將本次研討會成果進行整理、改編，予以推廣，供讀者參考。

什么內容必須告知？

余律師：根據 《保險法》第十六條第一、二款規定，“簽訂保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知；投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”該條文實際上是對投保人履行告知義務范圍的規定，從中提取出核心詞匯，可知投保人必須告知的內容，應符合兩個條件：

1.“足以影響”——該內容會對保險人的承保具有決定性影響；

2.“提出詢問”——只有保險人向投保人提問的內容，才屬于告知義務的范圍。

案情簡介

2008年6月14日，王某以本人為被保險人，向A保險公司投保兩全保險附加綜合住院醫療保險，該保險含有每日住院現金利益給付200元/天。王某在A保險公司詢問的“其他商業保險”是否包含“每日住院現金給付”一欄中未填寫任何內容，亦告知A保險公司其為某公司高管，平均月薪為人民幣1萬元。

2009年11月3日，王某因病住院治療27天，出院后申請理賠。A保險公司在核賠時發現，王某無業、無收入，2003年至2008年間，王某還在B、C、D保險公司分別購買多份附加住院定額補貼的人身保險。于是A保險公司拒賠，并解除與王某保險合同。

案例分析

余律師：本案中，王某共隱瞞兩個事實，分別分析如下：

（1）真實收入情況。由于王某向A保險公司購買的保險屬于人身保險、定額保險，不適用財產保險的損失填補原則，不以其因住院導致的收入損失作為給付保險金的條件。可見，王某無收入的事實對A保險公司決定承保無實質影響，不屬于投保人必須告知的內容范圍。

（2）在其他保險公司投保的情況。王某針對同一保險事故投保了多份同類保險，A保險公司如果事先得知該事實，就不會承保，此舉亦符合防范投保人道德風險的必然要求，且該事實也在A保險公司承保前詢問的范圍內。可見，王某重復投保的事實屬于必須告知的內容，A保險公司有權拒賠并解除合同。

受誘導而未告知，如何處理？

余律師：現實中，大量的保險業務是由保險代理人代為完成的。為了促成交易、賺取中介費，部分保險代理人不惜違背職業道德，誘導甚至阻礙投保人向保險人履行告知義務。在這種情況下，誰要為保險人的損失承擔賠償責任？

1. 應由保險人承擔保險責任。

根據 《保險法》第一百二十七條第一款規定，“保險代理人根據保險人的授權代為辦理保險業務的行為，由保險人承擔責任”。作為保險人的代理人，保險代理人代理行為的法律后果，只能由保險人承擔。

2. 保險代理人應就此承擔法律責任。

根據《保險法》相關規定，保險代理人及其從業人員在辦理保險業務活動中不得阻礙投保人履行本法規定的如實告知義務，或者誘導其不履行本法規定的如實告知義務；否則將依法承擔民事、行政以至刑事責任。

案情簡介

2010年7月27日，保險公司E的保險代理人乙到甲的工作地點，推銷終身壽險附加萬能提前給付重大疾病保險。甲如實告知乙，2010年7月6日，甲已被診斷為腎炎。乙明知腎炎屬于保險合同約定的重大疾病，甲不滿足投保條件，仍反復勸甲不要在投保書中的腎病一欄選擇“是”，并稱，只要甲投保此險，兩年之后就算帶病，也可獲得理賠。甲對乙的承諾信以為真，遂簽字投保。

根據保險公司E上述險種的投保流程，只有年齡在45周歲以上的投保人才應當在投保前進行體驗。甲投保時年齡為25歲，因此保險公司E未對其進行體檢。

2012年6月16日，甲因腎炎加重，再次住院治療；同年10月15日甲出院，并向保險公司E索賠，保險公司E以甲投保時未告知腎炎病史為由拒賠。

案例分析

余律師：本案中，保險公司E的拒賠行為是于法無據的：

（1）乙系保險公司E的代理人，甲向乙履行告知義務，即等同于已向保險公司E履行告知義務。乙雖未將甲的患有腎炎的事實轉告保險公司E，但保險公司E仍應承擔保險責任。值得強調的是，保險公司E的保險責任，不會因乙違反誠信原則將保險公司E“蒙蔽”而有所減輕。

（2）從核保流程來看，保險公司E的規則漏洞，也為上述違規行為提供了可乘之機。保險公司E上述險種的投保流程，使其自動放棄了通過體檢對甲是否符合投保條件進行再次甄別的權利。保險公司E亦應就此承擔一定風險。

（3）對于乙給保險公司E造成的損失，保險公司E可另行向乙主張，即：通過提起民事訴訟，要求其承擔民事賠償責任；通過向保險監督管理機構投訴，要求相關機構對其予以行政查處；通過向司法機關控告其涉嫌犯罪行為，追究其刑事責任。

未告知，一定會被拒賠嗎？

余律師：如上所述，根據 《保險法》第十六條第一、二、四款規定，投保人故意或者因重大過失未盡如實告知義務的，保險人可單方解除保險合同。

然而，未盡如實告知義務，不一定會被拒賠。根據該條第三款規定，保險人單方解除保險合同的權利受到以下限制：

1. 保險人在知道解除事由之日起，應在三十日內行使解除權，否則解除權消滅。

上述“三十日”屬于不變期間，不能以任何事由中止、中斷或延長。不過，根據《合同法》相關規定，一方以欺詐手段，使對方在違背真實意思的情況下簽訂的合同，受損害方自知道或者應當知道撤銷事由之日起一年內，有權向人民法院或者仲裁機構變更或者撤銷。故理論界有觀點認為，保險人在超過“三十日”后，仍可選擇民法上的合同撤銷權，使保險合同自始無效。

2. 如果自合同成立之日起已超過兩年的，保險人不得解除合同。

該規定又被稱為“不可抗辯”條款，目的在于促使保險人在合同成立之日起兩年內填補核保疏漏；也避免因保險人的核保疏漏，使投保人成為核保疏漏的犧牲品。

有人認為，如果投保人故意不履行告知義務，又帶有兩年內不被發現的僥幸心理，“不可抗辯”條款可能成為其騙取保險金的工具。故理論界認為現行司法存在一定的疏漏，應當制定限定條件，將此種情況排除在外，或者根據《侵權責任法》第六條第一款規定，“行為人因過錯侵害他人民事權益，應當承擔侵權責任”。對于投保人故意違背告知義務、惡意騙保的過錯行為，保險人可要求其承擔侵權責任，賠償保險人因被騙保而遭受的損失。

案情簡介

2009年11月28日，趙某以本人為被保險人，向保險公司F投保了一份終身重大疾病保險。雙方約定，合同生效之日起180日后，投保人初次發生并被診斷合同所指重大疾病的，保險公司F應給付保險金。投保時，趙某故意未如實告知保險公司F，其在投保前三個月因白細胞升高原因待查，曾經住院治療。

2012年7月12日，趙某被診斷為白血病，該疾病符合合同所指重大疾病。保險公司F在核保時發現趙某所隱瞞未告知的事實，向趙某出具拒絕給付保險金書面通知書。

案例分析

余律師：本案中，保險公司F在保險合同簽訂兩年后，才發現趙某未盡如實告知義務。根據上述“不可抗辯”條款，應認定保險公司F仍有支付保險金的義務。

如上所述，投保人在訂立保險合同時，應遵守誠實信用原則，盡到法律規定的如實告知義務，而不應抱有騙保成功的僥幸心理，只有這樣，才能最大限度地規避拒賠風險。

欄目主持人：成韻 chengyunpipi@126.com

熱線電話：021-25653888

律師熱線：400-180-8686

本欄目由上海教育電視臺“幫女郎”節目、上海觀庭觀盛律師事務所協辦