乳腺化生性癌1 例報道

陳仲濤 張英

1 一般資料

患者吳某，女，50 歲。發現左乳腺腫塊3 天。查體：左乳頭內陷，左乳腺外上象限可觸及一5.0 cm×4.5 cm 大小質硬腫塊，邊界清，活動度可，左腋窩未觸及腫大淋巴結。右乳及腋窩未觸及腫塊。雙乳彩超示：左乳腺外上象限見大小為5.6 cm×4.5 cm×2.8 cm 包塊回聲，邊界不清，內部回聲雜亂不均，兼有低回聲，不規則回聲及成簇強回聲；右乳內未見局限性腫塊回聲。超聲提示：左乳腺實質性非均質性包塊伴鈣化（乳腺癌不排除）。左乳腫塊細胞學穿刺示：鏡下見散在梭形異型增生細胞，考慮乳腺癌可能。乳腺鉬靶示；左側乳腺外上象限見類圓形塊影，大小約為4.8 cm×5.7 cm，其內可見斑塊狀鈣化灶，邊緣淺分葉，周邊可見低密度環繞，左乳頭內陷，左乳皮膚光整，右乳尚可。意見：左乳腺占位性病變，乳腺癌可能。于2013年8月30 日在全麻下行左乳腺癌根治術，術中見左乳內有一大小約5.0 cm×4.0 cm 質硬腫塊，邊界清楚。逐步清除腋窩及胸大小肌間淋巴結及脂肪組織，完整移除標本。病理檢查顯示：（左側）乳腺標本14 cm×11.5 cm×4 cm，其上可見帶乳頭的梭形皮膚11 cm×5.5 cm，皮膚下見直徑5.0 cm×4.8 cm×4.5 cm 的灰白色腫塊，切面灰白褐色，可見壞死及鈣化灶，同側腋窩淋巴結綠豆大至蠶豆大18 枚。鏡下見梭形的腫瘤細胞呈束狀，編織狀排列，細胞異型明顯，細胞核大小不一，可見病理核分裂象（見圖1），可見壞死灶。其間可見散在的骨樣組織（見圖2）及軟骨樣組織（見圖3）。腫瘤邊緣乳腺小管圍見大量淋巴細胞，漿細胞浸潤。免疫組織示：Vimentim(＋)、PCK(＋)、S-100(－)、CK 7(－)、ER(－)、PR(－)、Her-2(－)、Ki-67(陽性14%)。病理診斷：左側乳腺化生性癌伴骨及軟骨樣分化（腫塊直徑5.0 cm），同側腋窩淋巴結18 枚均未見癌組織轉移。

圖1 梭形腫瘤細胞異型性明顯，可見病理性核分裂(HE×100）

圖2 散在的骨樣組織（HE×100）

圖3 軟骨樣組織(HE×100)

2 討論

乳腺化生性癌（MCSC）是指有一種間充質成分（或其他非上皮成分）或鱗狀分化的乳腺癌，包括一組在形態結構和生物化學成分上沿多向分化（異向分化）而產生異源性成份的乳腺癌，具有明顯的異質性。

2012年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）《乳腺腫瘤組織學分類》[1]（第四版，稱新版）將乳腺化生性癌分為7 種亞型，與2003年WHO 乳腺腫瘤分類[2]（第三版）比較，新版分類取消了腺鱗癌，僅保留低度惡性腺鱗癌這一術語，取消了腺癌伴梭形細胞化生而使用梭形細胞癌這一術語，除此之外，新版分類增加纖維瘤病樣化生性癌，癌伴間葉分化（軟骨，骨及其他間葉成分）和肌上皮癌。纖維瘤病樣化生性癌，組織學特征表現為形態溫和的梭形細胞呈波浪狀排列，束狀、編織狀排列，間質不同程度膠原化，類似軟組織的纖維瘤病，并呈指狀浸潤周圍的乳腺間質。腫瘤細胞一致性表達P 63 和CK，但有時CK 呈局灶性表達，少見情況下局限于肥胖梭形細胞和上皮樣細胞。新版分類將肌上皮癌歸類為化生性癌，原因在于形態學表現為梭形細胞的乳腺癌中，部分病倒可能屬于梭形鱗狀細胞癌，但也可能是惡性肌上皮瘤/肌上皮癌，也沒有證據證實兩者具有不同的臨床生物學行為。因此，新版分類將肌上皮癌視為化生性癌，也期待進一步證實兩者為完全相同或不同的兩種腫瘤實體。

乳腺化生性癌患者80%因乳腺包塊就診，少數是由X 線檢查發現；23%的患者有乳腺癌家族史，年齡范圍為（58±25）歲，5年無病生存率為40%～84%,5年總的生存率64%～83%[3]。乳腺化生性癌的免疫組化特征為絕大多數腫瘤細胞ER、PR 和HER 2 陰性，即所謂的“三陰性”[4-5]本例中ER、PR 及HER 2均陰性，與文獻結果一致。大部分腫瘤細胞AE 1/AE 3、EMA、P 63、CK 14、CK 5/6、EGFR 和E-Catherin 陽性，部分S-100,vimentin,CK 8 和CK 34 βE 12 陽性，部分具有基底細胞和/或肌上皮細胞的免疫表型[6]。

與常見的乳腺浸潤性癌相比較，化生性癌淋巴結轉移較少見，但其具有高度侵襲性，容易發生遠處轉移且以肺轉移相對多見[6－7]。張斌斌等[8]的研究結果顯示：患者的年齡和淋巴結轉移與化生性乳腺癌的預后顯著相關，而腫瘤發生部位、組織學亞型、組織學分級、腫瘤大小和TNM 分期與化生性乳腺癌的預后無明顯相關性。

乳腺化生性癌手術以改良根治或乳腺全切較為合適。Davis等[9]對11 例乳腺化生性癌行保乳術后有7 例復發，Carter 等[10]隨訪的24 例乳腺化生性癌行單純乳腺切除術后有3 例局部復發。故不宜行保乳手術，以防局部復發。術后需行化療，對于有放療指征的患者行放療，內分泌治療通常不敏感，不推薦使用。

[1]齊曉偉，妾軍.2012年第四版《WHO 乳腺腫瘤組織學分類》介紹[J].中華乳腺病雜志(電子版），2012，6（5）：586-591．

[2]Tavassoli FA,Devilee Pets.World Health Organization classification of tomours.Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:LARC Press,2003：40-41.

[3]Zaher Toumi,caroline Bullen,Albert C,et al.Met a plastic breast carcinoma’s: A case report and systematic review of the literature [J].Patrol Int,2011,61(10):582-588．

[4]Rakia EA,Reis-Filho JS,Ellis IO.Basal-like breast cancer:a critical review[J].J Clin Oncol,2008,26(15):2568-2581.

[5]Kuroda N,Ohara M,Inoue K,et al.The majority of triple-negative breast cancer may correspond to basal-like carcinoma,but triple-negative breast cancer is not identical to basal-like carcinoma [J].Med Mol Morphol,2009,42(2):128-131．

[6]王紅群,王慶梅，湯暘，等.乳腺混合性上皮/間葉化生性癌臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志，2012，19（6）:454-456．

[7]楊伯君，常青.乳腺化生性癌的臨床病理觀察[J].臨床和實驗學雜志社,2011，10（17）：1361-1364．

[8]張斌斌，李青.12 例化生性乳腺癌臨床病理分析[J].中國腫瘤外科雜志,2010,2（6）：345-350．

[9]Davis WG,Hennessy B,Babiera G,et al.Metaplastic scacomotoid carcinoma of the breast with absent or minimal overt invasive caicimomatous onmponent:a misnomer[J].Am J Surg pathol,2005,29(11):1456-1463．

[10]Carter MR,hornick JL,Lester S,et al.Spindle cell(sarcomatoid) carcinoma of the breast;A Clinic pathologic and immunohistochemical analysis of 29 cases[J].Am J Surge Patrol,2006,30(3)：300-309．