不同分娩方式對3057例產婦產后盆底肌功能影響的臨床分析

王杉杉 胡孟彩

女性盆底功能障礙性疾病（the female pelvic floor dysfunction disease,PFD）是以盆腔臟器脫垂，壓力性尿失禁及慢性盆腔疼痛為主要癥狀的高發疾病，涉及肌肉、筋膜和結締組織等支持系統的獲得性功能障礙的疾病，產后盆底組織的結構及功能因分娩而受到影響[1]。不同分娩方式對產后早期盆底肌影響程度不同，該研究旨在對陰道分娩和選擇性剖宮產對早期盆底肌影響的研究，提高廣大醫務人員及婦女對分娩方式與盆底肌損傷相關性的認識，為早期康復和預防遠期疾病提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月-2013年5月鄭州大學第三附屬醫院收治的產后6～8 周復查的產婦3057 例，其中陰道分娩1564 例，剖宮產1493 例，兩組進行肌力、疲勞度、動態壓力值的比較。入選標準：（1）產后6～8 周做盆底肌力篩查者；（2）年齡20～35 歲，足月產單胎的初產婦；（3）孕前體重指數18.5～22.9，孕期體重增加15 kg以內；（4）選擇性剖宮產為有剖宮產體征，且未經過試產者。兩組產婦妊娠年齡、身高、體重指數、新生兒體重比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法 方法由專門培訓的人員經手法檢測+ PHENIX U8 低頻神經肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司提供）檢測盆底肌情況。專人詢問及填寫孕期及產后的問卷調查表。

1.3 診斷標準及肌力分級 盆底肌力根據手檢及儀器檢測綜合評價。手法檢測參照由Laycock發展的Oxford骨盆底肌力評分系統，依收縮力量與回縮能力評估，分0～5 分。（1）0 分：毫無收縮；（2）1 分：微有抽動；（3）2 分：微弱收縮，僅感受到輕微力量，沒有壓迫或內縮上提的感覺；（4）3 分：普通收縮，輕度壓迫及內縮上提的感覺；（5）4 分：收縮正常，可抗阻力，手指向下壓時仍可感受到收縮力；（6）5 分：強力收縮，強而有力的壓迫手指。PHENIX U 8 低頻神經肌肉刺激治療儀（有廣州杉山公司提供）進行檢測。其中盆底肌力包括盆底肌肉 I 類和Ⅱ類肌纖維的肌力，＜III級為肌力受損[3]肌肉疲勞度正常為0%，陰道動態壓力值正常為 80～150 cmH2O。盆底功能檢測儀檢測盆底肌力分0～V級。盆底肌纖維肌力測定：振幅達到黃色模塊40%的高度為I類肌纖維在收縮：（1）0 級：無收縮；（2）I級：持續1 s；（3）Ⅱ級：持續2 s；（4）III級：持續3 s；（5）Ⅳ級：持續4 s；（6）V級：持續5 s。振幅達到70%～90%為Ⅱ類肌纖維在收縮：（1）0 級：無收縮；（2）I級：持續1 次；（3）II級：持續2 次；（4）Ⅲ級：持續3 次；（5）Ⅳ級：持續4 次；（6）V級：持續5 次。肌肉疲勞度：黃色模塊紅色曲線的最高點到6 s終點的最高點的下降比率的百分比[2]。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行處理，計數資料用秩和檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 選擇性剖宮產組I類肌纖維0～V級肌力產婦分別為40 例（2.7%）、1231 例（82.8%）、186 例（12.5%）、27 例（1.8%）和2 例（0.1%），陰道分娩組I類肌纖維0～V級肌力產婦分別為73例（4.7%）、1310 例（83.8%）、170 例（10.9%）、9 例（0.6%）和2例（0.1%），選擇性剖宮產組II類肌纖維0～V級肌力產婦分別為24 例（1.6%）、1283 例（86.3%）、157 例（10.6%）、20 例（1.3%）、2 例（0.1），陰道分娩組II類肌纖維0～V級肌力產婦分別為58例（3.7%）、1374 例（84.9%）、124 例（7.9%）、6 例（0.4%）、2 例（0.1%），選擇性剖宮產組I類肌纖維受損1464 例（98.1%），II類肌纖維受損1471 例（98.6%），陰道分娩組I類肌纖維受損1553 例（99.3%），II類肌纖維受損1556 例（99.5%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 不同分娩方式I類肌纖維肌力比較[n(%)]

表2 不同分娩方式II類肌纖維肌力比較[n(%)]

2.2 陰道分娩組I類肌纖維疲勞度（1.73±0.054）與選擇性剖宮產I類肌纖維疲勞度（1.96±0.061）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；陰道分娩組II類肌纖維疲勞度（1.25±0.060）與剖宮產II類肌纖維疲勞度（1.43±0.066）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；陰道分娩組陰道動態壓力（26.56±0.39）cmH2O與選擇性剖宮產組陰道動態壓力（29.06±0.87）cmH2O比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。注：疲勞度1 為I類肌纖維疲勞度；疲勞度2 為II類肌纖維疲勞度

表3 不同分娩方式疲勞度，動態壓力值比較(±s)

表3 不同分娩方式疲勞度，動態壓力值比較(±s)

組別 例數 疲勞度1 疲勞度2 陰道動態壓力（cmH2O)陰道分娩組 1564 1.73±0.054 1.25±0.060 26.56±0.39選擇性剖宮產組 1493 1.96±0.061 1.43±0.066 29.06±0.87 t值 2.878 1.994 2.635 P值 0.002 0.008 0.001

3 討論

骨盆底肌肉層是盆底支持組織的主要組成成份，主要由提肛肌組成，承載和支持著盆腔內的臟器，盆底支持組織的松弛是女性盆底功能障礙性疾病的重要原因，Mant等研究顯示，在妊娠和產后發生PFD的相對危險系數是10.8[6]。妊娠期間，增大的子宮及子宮位置的改變增大盆底肌的壓力，使盆底肌肉處于超負荷狀態，導致肌肉萎縮變性，同時妊娠期間激素的變化，誘發盆底肌肉膠原纖維變性，使盆底的支持力減弱。產程是陰道分娩對盆底肌損傷的重要階段，陰道分娩引起的損傷主要發生于產程中，胎頭下降，俯屈，旋轉，仰伸的壓力及胎肩及胎兒娩出使盆底肌高度擴張，致使神經，軟組織損傷，破壞臨近的結締組織，進而盆腔臟器位置改變，肌纖維功能缺陷，第二產程延長、器械助產、會陰側切和分娩巨大兒時，胎頭對軟組織和神經的機械壓迫和擴張更持久，損傷作用更嚴重，超出本身的代償功能，會造成盆底支持組織結構和功能的永久性損傷，剖宮產避免了這些損傷因素，剖宮產也不可避免地對盆底肌肉產生不同程度損傷[3]。

盆底肌力、疲勞度和陰道動態壓力是有價值的盆底基礎電生理指標，用來評估盆底功能，較PFD癥狀更敏感，可以作為早期診斷的指標之一[4]盆底肌纖維分I類肌纖維和II類肌纖維，I類肌纖維主要支持盆腔臟器，收縮時間長且持久，不易疲勞。II類肌纖維主要參與肌肉的收縮，為階段性收縮，快速敏捷，容易疲勞。盆底肌纖維肌力、疲勞度、陰道動態壓力異常為盆底功能障礙的開始，分娩損傷了盆底支持組織，但人們對選擇性剖宮產與陰道分娩對盆底支持組織損傷程度的看法不一：有研究發現陰道分娩與選擇性剖宮產對盆底肌層綜合肌力受損的影響無意義，且盆底支持組織受損與胎兒體重、分娩方式、產程延長等產科因素無相關意義，推測盆底支持組織受損可能與遺傳、妊娠期及產后激素變化、子宮增大、重力失衡等因素有關[6]。鐘秀榮等認為，陰道分娩是導致PFD的獨立高危因素，其認為從整體上，剖宮產對盆底支持組織的損傷小于陰道分娩，剖宮產對盆底支持組織有積極地保護作用[7]。該研究發現，陰道分娩組肌力、疲勞度、動態壓力值都低于選擇性剖宮產組，說明陰道分娩對產后早期盆底肌的損傷程度更大，產程中胎頭對盆底支持組織的壓迫和擴張，及器械助產，會陰側切等因素與盆底肌的損傷有直接的關系，選擇性剖宮產避免了這些因素的影響，對盆底肌的損傷相對較小，但盆底肌有其自然恢復的能力，遠期影響還要更進一步的探討，妊娠等其他因素亦可以影響盆底肌的功能，因此不能認為選擇性剖宮產是避免PFD發生的指癥之一。

[1]Strini T,Buravi D,Roje D,et a 1.Epidemiology of pelvic floor discor.der between urban and rural female inhabitants[J].Coil Antropot,2007,31(2):483-485.

[2]馬樂，朱蘭.女性泌尿學[M].北京：科學出版社，2009：522.

[3]Caroci Ade S,Riesco M L,Sousa Wda S,et al.Analysis of pelvic floor musculature function during pregnancy and postpartum:a cohort study:( a prospective cohort study to assess the PFMS by perineometry and digital vaginal palpation during pregnancy and follow ing vaginal or caesare-an childbirth)[J].J Clin Nurs,2010,19 (17-18):2424-2433.

[4]單學敏，陸葉，蘇士萍，等.產后盆底肌力篩查及其臨床意義[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13(2)：92-95.

[5]Koc O,Duran B,Ozdemirci S,et al.Is cesarean sectiona real panacea to prevent pelvic organ disorders[J].IntUrogynecol J,2011,22(9):1135-1140.

[6]林麗莎，黃吳健，宋巖峰，等.分娩方式對產婦早期盆底功能障礙的影響分析[J].實用婦產科雜志，2012，28（9）：785-787.

[7]鐘秀蓉，王香菊，劉靜文.492 例臀位分娩臨床分析[J].中國醫藥科學，2011，1（15）：65，70.