冠狀切口大骨瓣開顱術治療雙額葉腦挫裂傷25例臨床分析

盧煒鵬 林友城 郭協力 蔡明發

雙額葉腦挫裂傷是神經外科常見急癥，冠狀切口大骨瓣開顱術在雙額葉腦挫裂傷的搶救中是一種有效的方法，較分次雙側標準大骨瓣開顱術展現出一定優勢[1]。本研究就福建晉江市醫院自2009年10月-2013年5月，采用冠狀切口大骨瓣開顱術治療雙額葉腦挫裂傷25 例，并與同期行分次雙側標準大骨瓣開顱術的28 例雙額葉腦挫裂傷患者的臨床資料進行對比研究，分析其療效及預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫學倫理委員會批準。收集2009年10月-2013年5月福建晉江市醫院收治的雙額葉腦挫裂傷患者53 例，術前均行頭顱CT確診。病例資料詳細見表1，兩組患者一般資料的差異無統計學意義，具有可比性。

表1 本研究中兩組患者的一般資料（n）

1.2 手術方法 觀察組采用冠狀切口，沿冠狀縫畫頭皮切口線，兩側經翼點至顴弓根、耳屏前1 cm，顳肌翻向側方后。雙側骨瓣開顱，骨窗向前下至眉弓上緣，側方咬除蝶骨嵴中外1/3，下界平顴弓，向后至冠狀縫，必要時可向冠狀縫后擴大2～3 cm，兩側骨窗間保留寬2～3 cm的骨橋，骨窗大小約12 cm×12 cm。為防止急性腦膨出在兩側硬腦膜同時切一小口，緩慢放出部分血腫或損傷壞死的腦組織，雙側減壓操作同時進行，盡量使兩側顱內壓維持平衡狀態。待顱內壓降低后，先于一側最接近挫傷灶處“U”型剪開部分硬腦膜，徹底清除血腫和失活組織后，放射狀剪開余下硬腦膜，徹底止血。同法行對側血腫清除術。術后取筋膜(或人工腦膜)減張縫合或者直接縫合剪開的硬腦膜，硬膜下置引流管，逐層縫合兩側顳肌、帽狀腱膜及頭皮。對照組采用標準外傷大骨瓣減壓術，先處理挫傷較嚴重一側，手術切口前起自耳前1 cm，向上至頂結節處，轉向內上至中線旁2 cm，平行向前至額部發際前方；骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，骨窗大小約12 cm×14 cm，徹底清除血腫、挫裂壞死腦組織，去除骨瓣，同法行對側開顱。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中急性腦膨出發生率、術后瞳孔恢復正?；蚩s小率、術后6 個月隨訪（GOS法）情況。

1.4 療效評定標準 格拉斯哥預后量表（GOS）評分標準[2]，分為恢復良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計學軟件處理數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中急性腦膨出發生率、術后瞳孔恢復正?；蚩s小率、預后良好率和病死率比較差異有統計學意義(P<0.05)（見表2）。

表2 兩組結果比較[n(%)]

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是一種常見的神經外科急重癥，多伴有顳極和顳葉底部挫裂傷、顱內血腫。損傷后病情發展快，容易引起腦中心疝[3]。臨床表現常由意識清醒快速轉變為昏迷伴兩側瞳孔散大、對光反射消失、隨后發生中樞性呼吸循環衰竭，如果不及時救治患者可迅速死亡。在病情變化初期，腦疝發生前及早期手術治療，術中充分內外減壓及防止術中急性腦膨出，是降低病死率、提高患者生存率的關鍵[4]。因此，我們認為手術時機和手術方式的選擇與雙額葉腦挫裂傷患者的預后有直接關系。

在手術時機的選擇上，由于患者病情進展與臨床表現不平行，故不能單純以患者的意識、血腫量、中線結構有無移位來確定手術指征，以免喪失最佳手術時機[5-6]。有以下情況者，應考慮手術：(1)傷后神志清楚，治療過程中意識障礙加重，出現嗜睡、譫妄、昏迷；(2)一側或雙側瞳孔散大，應用脫水劑后無回縮者；(3)復查CT腦挫裂傷區或腦內血腫擴大，側腦室前角受壓變形，腳間池、環池部分閉塞、消失。另有研究認為：雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結構，病情發展過程中，更容易壓迫丘腦、腦干等重要結構。故對年齡小于40 歲的雙額葉腦挫裂傷患者應適當放寬手術指征，有彌漫性腦腫脹者即便神志清楚也應早期行減壓手術，可提高救治率[7-8]。

在手術方式的選擇上，目前國內主要采用分次雙側標準大骨瓣開顱術與冠狀切口雙額大骨瓣開顱術兩種術式，近年來，中美兩國的顱腦創傷指南推薦運用冠狀切口雙額大骨瓣開顱減壓術[9-10]。本研究結果顯示，采用冠狀切口雙額大骨瓣開顱術，術中腦膨出率，術后瞳孔回縮率，預后良好率均優于行分次雙側去骨瓣減壓術。我們認為雙額冠狀切口大骨瓣開顱術優點如下：（1）迅速對雙側同時減壓：冠狀開顱時迅速翻開兩側骨瓣，可同時對兩側進行減壓，阻止病情發展，快速緩解兩側的顱高壓。（2）有效減少急性腦膨出：術中急性腦膨出是重型顱腦損傷手術中較常見的問題，處理較為棘手，嚴重地影響手術操作及加重腦損傷。急性腦膨出的原因很多，一側減壓術后對側遲發性血腫形成和腦腫脹是術中急性腦膨出的主要原因[11]。采取冠狀切口開顱術，手術中維持兩側顱內壓平衡的情況下清除血腫及損傷組織，有效避免了分次骨窗時容易出現的中線擺動，降低對側發生遲發性血腫機會，減少術中腦膨出的發生幾率。（3）暴露充分、減壓徹底：額葉腦挫傷部位一般以額葉內側面及額底部多發[12]，采用冠狀切口較標準大骨瓣切口開顱，對額葉內側面、前顱凹底的暴露更佳，術野開闊，更有利于直視下對額葉內側面和額底部的挫傷灶進行處理，減少術中對腦組織的牽拉；同時亦可達到對中顱凹底的充分暴露，能夠有效打開側裂池，釋放血性腦脊液，清除側裂區挫傷壞死組織，明顯改善了側裂血管的供血和靜脈回流，減輕血管痙攣，內外減壓充分，緩解術后腦腫脹。

雙額葉腦挫裂傷病情變化快、腦疝發生率高，應爭取在腦疝間腦期及腦疝前進行手術干預治療。我們認為雙額冠狀切口大骨瓣開顱術較分次雙側標準大骨瓣開顱術，能縮短開顱時間，減少術中急性腦膨出發生率，更有效減輕或解除顱高壓，達到充分的內外減壓，改善患者預后，降低致殘率和死亡率。手術只是治療重型顱腦損傷的一個重要措施之一，但不能使已經壞死的腦組織、神經元恢復活性和功能，因此如何提高重型顱腦損傷患者的生存率和生活質量仍需進一步深入探討[13]。

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