腦脊液置換術防治蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣的效果

張德永

蛛網膜下腔出血(sAH)是神經科常見的疾病，大多數是因為顱內動脈瘤破裂所致，部分患者發病后出現遲發性血管痙攣，造成腦缺血，導致意識障礙、癡呆、肢體癱瘓等并發癥，嚴重影響預后[1]。為比較不同腦脊液置換術防治蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣的效果，選擇2011年3月-2013年4月廣東省東莞市常安醫院神經內科收治的蛛網膜下腔出血患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月－2013年4月廣東省東莞市常安醫院神經內科收治的蛛網膜下腔出血患者92 例，其中男性患者50 例，女性患者42 例，年齡61～70 歲。92 例患者隨機分為兩組：第1 組48 例，采用持續腰大池引流方法進行治療，第2 組44 例，行腰椎穿刺腦脊液置換術。兩組患者在性別、年齡、入院時Hunt-Hess分級等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規生命體征和神經功能的檢測，并采用藥物緩解血管痙攣，降低顱壓，并酌情采用鎮痛鎮靜、保護胃黏膜、維持水電解質平衡等綜合性治療。

然后對第1 組患者進行持續腰大池引流。引流時，患者取側臥位，醫生要選擇患者第三四腰椎，或者第四五腰椎的間隙作為穿刺點，穿刺成功后及時檢測顱壓，緩慢放出5 ml腦脊液，并送檢。然后，沿著穿刺針放入導絲，拔出穿刺針后進行擴皮，沿著導絲置入導管，并使用無菌紗布將引流管固定在穿刺點的皮膚位置，把導管和引流瓶連接起來，保持持續引流。每天的具體引流量要按照患者顱內壓和腦脊液的細胞學情況來具體決定，且保證每天抽取引流液5 ml送檢。當連續兩次的腦脊液細胞學檢查均提示紅細胞<300×103／L時，即可拔除引流管。一般留管時間保持為3～8 d。對第2 組患者行腰椎穿刺腦脊液置換，患者去枕側臥位，醫生選擇患者的第三四腰椎，或者第四五腰椎間隙作為穿刺點，待穿刺成功后，檢測患者顱內壓力，緩慢的放出5 ml腦脊液送檢。然后緩慢的向患者的鞘內注射5 ml無菌生理鹽水，再緩慢放出5 ml腦脊液。重復上述過程，反復進行10 次，整個過程持續1 h，每天置換1 次，連續置換3～10 d。如果連續2 次腦脊液細胞學檢查提示紅細胞<300×103／L即停止。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 血管痙攣程度 采用顱多普勒檢查治療后1、7、14、2 l、28 d所有患者的顱內血流情況，觀察患者雙側頸內動脈平均流速和大腦中動脈平均流速及Lingdegaard指數(MCAVm／ICAVm)，如果出現同側1 次以上MCAVm≥120 cm/s且Lingde—gaard指數≥3，則認為存在血管痙攣[2]。

1.3.2 不良反應發生率 患者如果出現低顱壓和顱內感染以及穿刺部位感染等均視為出現不良反應。研究中，第1 組的患者發生了意外的脫管現象，我們也將其視為不良反應[3]。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0 統計學軟件進行統計學分析，計數單位用（%）來表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在治療后，均出現了血管痙攣現象，其中第1組患者血管痙攣發生率為45．8%，低于第2 組的59.1%，差異無統計學意義。治療后1 d，兩組患者的血管痙攣程度無顯著差異；但第1 組患者在治療后7、14 d血管痙攣程度顯著低于第2 組。差異有統計學意義(P<0.05)；治療后21、28 d兩組患者的血管痙攣程度差異無統計學意義，見表1。

2.2 第1組患者中出現不良反應的有18 例，不良反應發生率為37.5%，其中低顱壓患者2 例，出現顱內感染的患者有4例，穿刺部位發生感染的患者4 例，另外還有9 例患者出現意外脫管，也計入不良反應。第2 組患者中出現不良反應的共10 例，不良反應發生率為22．7%，其中出現低顱壓的有2 例，顱內發生感染的有1 例，2 例患者的穿刺部位出現感染。對兩組患者的不良反應發生率進行比較，差異無統計學意義。

表1 兩組患者治療不同時間血管痙攣發生率比較[%(n)]

3 討論

蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣是指患者在發病數天后出現血管痙攣現象，會導致患者腦部局部或全部出現缺血，嚴重的還可導致腦水腫或者腦疝，極易致死[4-5]。目前普遍認為蛛網膜下腔出血后遲發性血管痙攣是因為血液成分進入蛛網膜下腔后，腦脊液中的多種成分會誘發腦血管平滑肌的收縮，并造成動脈內皮細胞的損傷，從而導致大腦皮質出現彌漫性的缺血現象[6-7]。腦脊液置換是目前臨床上常用的治療手段之一，該療法從蛛網膜下腔直接放出血性腦脊液，加速廓清腦脊液中的血性成分和其他細胞因子，減少這些物質對于血管的刺激，從而有效的防治了血管痙攣[8-9]。本研究表明，腰椎穿刺腦脊液置換和腰大池置管腦脊液引流兩種方法均可以對血管痙攣起到較為有效的緩解作用，但這2 種方法在緩解血管痙攣的具體療效上存在一定的差異。我們推測，造成這種差異的可能原因是：兩張方法的引流量差異較大，而腦脊液的引流量與血管痙攣程度呈負相關。經研究我們還發現，大多數患者在發病后21 d之內會發生癥狀性血管痙攣，所以在此期間有效控制血管痙攣意義重大。因此，我們推薦早期的持續腰大池引流，安全性較高，只要注意控制好引流量，并注意護理患者的穿刺部位，一般情況下都能夠取得較好的效果，值得臨床推廣。

[1]付志新，張津華，趙燕.兩種腦脊液置換術對蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(l1):117-1178.

[2]彭鋼.早期腰大池引流在降低已破裂動脈瘤術后腦積水發生中的作用[J].中國當代醫藥,2009,(16):56-57.

[3]余吉.持續性腰太池引流在神經科的應用[J].齊齊哈爾疾學院學報,2007,(28):2348-2349.

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[6]付志新,張津華,趙燕,等.兩種腦脊液置換術對蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣的防治作用[J].中華老年心腦血管病雜志,2012(21):124-125.

[7]利偉江,羅玉媚,李光寧.蛛網膜下隙出血后血管痙攣致認知功能障礙的療效觀察[J].當代醫學,2013(18):109-110.

[8]毛湘渝.動脈瘤性蛛網膜下隙出血后腦血管痙攣的診斷治療[J].當代醫學,2013，19(27):41-42.

[9]劉洪杰,蘇建.蛛網膜下腔注射尿激酶治療蛛網膜下腔出血遲發性血管痙攣療效觀察[J].中國社區醫師(醫學專業),2011(21):98-99.