無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)的臨床療效

黎頌銘

無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)的臨床療效

黎頌銘

目的 探討無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)的效果及并發(fā)癥情況。方法 選取廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的185例術(shù)中或術(shù)后病理檢查確診為甲狀腺癌的患者作為研究對象，分為對照組（n=91）與觀察組（n=94），對照組患者采用傳統(tǒng)頸部切口，利用超聲電頻刀完成手術(shù)；觀察組患者行無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)數(shù)量及手術(shù)的并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者與對照組患者手術(shù)時間分別為（104.5±11.7）min vs （106.7±18.6）min，術(shù)中出血量（22.6±7.1）ml vs （20.9±15.4）ml，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后引流量（21.5±7.4）ml vs （27.1±8.8）ml，淋巴結(jié)數(shù)量（6.3±2.1）枚vs（5.4±2.6）枚，術(shù)后并發(fā)癥率41.0% vs14.9%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)具有手術(shù)效果可靠、術(shù)中視野清晰、術(shù)后引流量少、可有效清除淋巴結(jié)及減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢。

腹腔鏡；甲狀腺癌根治術(shù)；胸前入路

伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腔鏡下甲狀腺手術(shù)適應(yīng)癥得到了較大的拓展，自Miccoli[1]報道了采用腹腔鏡下輔助甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌取得滿意效果后，腹腔鏡輔助下的胸前入路在甲狀腺癌獲得了很大程度的應(yīng)用，其具有效果確切、手術(shù)視野良好、操作空間好、疤痕少及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2-3]。本文回顧性分析廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院采用無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)方法、結(jié)果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年1月～2013年6月廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)的185例患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)由術(shù)中快速病理檢查及術(shù)后的石蠟病理性切片證實(shí)為甲狀腺癌，所有患者按照患者及家屬充分知情自愿原則分為對照組與觀察組，每組各94例，觀察組中男13例，女81例，年齡21～69歲，平均(45.1±13.9)歲，甲狀腺癌分型：甲狀腺乳頭狀癌84例，甲狀腺濾泡狀癌6例，甲狀腺髓樣癌4例；對照組患者中男11例，女80例，年齡25～71歲，平均（46.3±14.1）歲，甲狀腺癌分型：甲狀腺乳頭狀癌78例，甲狀腺濾泡狀癌8例，甲狀腺髓樣癌5例。兩組患者在年齡、性別、及甲狀腺癌分型相比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 （1）對照組患者 采用全麻下頸部切口，利用超聲電頻刀進(jìn)行完成手術(shù)操作。（2）觀察組患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇病灶側(cè)鎖骨下緣3～5cm處進(jìn)行皮膚切開4cm左右，切口內(nèi)側(cè)距離于胸正中線保持4～5cm距離，于患者的頸闊肌下進(jìn)行銳性分離，上抵至甲狀軟骨及肩胛舌骨肌上腹，下至胸骨柄，兩側(cè)至病變的胸側(cè)鎖乳突肌前緣及對側(cè)頸前帶狀胸鎖乳突肌前緣。采用特制的拉鉤將皮瓣提起后進(jìn)行手術(shù)。先于切口內(nèi)側(cè)下緣放置5mm操作孔tocar及5mm的腹腔鏡，在保持良好視野下完成手術(shù)性操作。術(shù)中于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離該肌與頸前肌群，沿著胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌間隙分離，充分暴露甲狀腺表面，利用超聲刀分離甲狀腺下動脈分支，用抓鉗提起甲狀腺腺體，分離上極與環(huán)甲肌，將上極側(cè)面假被膜切開，緊貼于上極離斷血管。對甲狀腺背側(cè)解剖過程中注意保護(hù)喉返神經(jīng)及下甲狀旁腺，腺體切除后將腫塊放置于塑料袋切口標(biāo)本袋中，進(jìn)行病理檢查，陽性患者進(jìn)行腹腔鏡下同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組患者術(shù)后均口服優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片，德國默克公司），使TSH在0.1IU/ml下，術(shù)后進(jìn)行超聲檢查隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及清除淋巴結(jié)數(shù)量；（2）術(shù)后隨訪兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理全部數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用Manny-Whitely U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較 觀察組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后引流量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05,見表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況比較 觀察組患者發(fā)音困難發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表 2）。

表2 手術(shù)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率有所增加，報道顯示近20年甲狀腺癌的年均發(fā)病率增長6.2%[4]，甲狀腺癌發(fā)病病因不明，可能與患者的飲食、放射線接觸史、遺傳因素、雌激素分泌增加或者其它如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲亢有關(guān)[5-6]，而分子病理的研究認(rèn)為甲狀腺癌可能與trk、met、ret/ptc基因，ras基因，myc基因、53基因，p16基因異常有關(guān)[7]。

與傳統(tǒng)的甲狀腺開放手術(shù)比較，經(jīng)由胸部入路無注氣腔鏡下的甲狀腺手術(shù)具有切口隱蔽、手術(shù)視良好、微創(chuàng)等優(yōu)勢。其主要體現(xiàn)在（1）手術(shù)路徑短、可經(jīng)由手指接觸腺體，操作相對簡單、創(chuàng)傷性相對較少，無需進(jìn)行CO2充氣維持手術(shù)空間，可有效防止高CO2氣壓可能帶來的并發(fā)癥狀；（2）可一定程度滿足愛美女士的需求，頸部無疤痕，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)頸部6～8cm切口比較無注氣腔鏡輔助胸前入路優(yōu)勢十分顯著；（3）術(shù)中無需斷離胸骨舌骨肌，可有效防止術(shù)后胸骨舌骨肌與皮膚區(qū)域的粘連所致使的吞咽障礙及感覺異常；（4）可有效完成腺葉及對側(cè)次全切除，有效的確保手術(shù)質(zhì)量及治療效果。本研究中采用無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的頸部切口，超聲電頻刀完成手術(shù)比較，具有更低的術(shù)后引流，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這主要與無注氣腔鏡輔助下胸前入路甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)切口更短有關(guān)。

本研究中觀察組患者的發(fā)音困難、手足疼痛及總并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與腹腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)擁有更好的手術(shù)視野、相關(guān)組織黏膜損傷更少有關(guān)。胸部入路無注氣腔鏡下甲狀腺手術(shù)效果確切、兼顧了開放及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但同時亦存在一定的并發(fā)癥，需要引起足夠的重視，現(xiàn)將可能引發(fā)的并發(fā)癥狀況總結(jié)如下：（1）喉返神經(jīng)損傷，原因多為手術(shù)切斷、鉗夾、結(jié)扎及血腫壓迫等，而手術(shù)層面的原因可能為超聲刀與喉返神經(jīng)距離太近，由于熱導(dǎo)的傳遞性導(dǎo)致神經(jīng)損傷，且熱的神經(jīng)超聲刀直接觸碰神經(jīng)也可能導(dǎo)致神經(jīng)性損傷。（2）氣管穿孔本次研究中尚未發(fā)現(xiàn)氣管穿孔的并發(fā)癥。曹海玲[8]在采用無注氣腔鏡輔助下胸前入路治療甲亢后發(fā)現(xiàn)，2例患者由于超聲刀工作空間小、工作面過分接近氣管而致使氣管穿孔的發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用超聲刀切除組織時，盡可能的提切組織，超聲刀遠(yuǎn)離氣管。（3）手足疼痛手足疼痛的發(fā)生可能與手術(shù)誤損T2-4交感神經(jīng)，促使血管收縮的功能性障礙有關(guān)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.077

廣東 511400 廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 (黎頌銘)