糖尿病社區慢病管理治療體會

朱華

糖尿病社區慢病管理治療體會

朱華

目的 通過對糖尿病患者門診和社區慢病管理兩種不同治療方式對比，了解社區慢病管理的重要性。方法 選取社區確診2型糖尿病患者與門診糖尿病患者共116例進行分組治療管理，給予兩組人員不同管理模式。6個月后對比糖尿病患者生化指標，了解糖尿病治療效果。結果 觀察6個月后兩組糖尿病患者空腹血糖，餐后2h血糖，糖化血紅蛋白，膽固醇，甘油三脂等指標顯示慢病管理組優于門診組，其并發癥入院治療及經濟性情況亦優于門診組。結論 糖尿病社區慢病管理可提高糖尿病治療達標率，減少糖尿病并發癥，減輕患者經濟負擔，是社區防治糖尿病的簡單、有效、易行的重要方法。

社區慢病規范化管理；糖尿病；治療

糖尿病是一組以血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌作用缺陷所引起導致多系統組織器官損傷的慢性進行性疾病。隨著我國經濟不斷發展，生活水平不斷提高，它已經成為繼心血管、腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。據2010年3月《新英格蘭醫學雜志》報告，20歲以上中國人的糖尿病患病率達

9.7%為9240萬，糖尿病前期患者約為1.4億，中國已經成為世界第一糖尿病大國。糖尿病給國人帶來的健康影響及經濟負擔逐年增加。如何在社區通過慢病規范化管理對糖尿病患者規范治療，是目前防治糖尿病的關注重點和研究發展方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取確診糖尿病診斷標準[1]的患者116例，一半來自家庭醫生式服務所轄社區內患者，一半來自門診就診患者；患者年齡39～84歲，平均年齡64.5歲。兩種患者年齡、性別無顯著差異，入選時患者空腹血糖，餐后2h血糖，糖化血紅蛋白，膽固醇，甘油三脂等指標無統計學差異（見表1）。

表1 治療前兩組患者生化指標對比

1.2 干預管理辦法

1.2.1 健康教育 慢病管理組：每月由家庭醫生團隊長進社區進行1次健康講座，幫助糖尿病患者樹立健康意識，養成良好的行為生活方式；每周進行1次電話隨訪，指導患者用藥，解決患者的日常生活及心理咨詢問題。門診管理組：每次門診取藥時由醫生對患者進行健康宣教并解答問題。

1.2.2 飲食干預 慢病管理組：根據患者身高體重，按照輕體力勞動者計算每日所需熱量，制定個性化食譜，選擇適合食品，合理控制分配總熱量，合理分配膳食結構，根據患者膳食日記情況每周及時調整。門診管理組：生活習慣、飲食起居由患者自行制定。

1.2.3 運動處方 慢病管理組：根據患者自身實際情況選擇安全、方便、有效的有氧運動方式，如步行上樓梯、慢跑、太極拳、體操、做家務、踏自行車或步行上班、花更多的時間種花、生活中能手工做的工作盡量不用工具等[2]。制定詳細個人運動處方，運動頻率每周3～5次，40min/次以上，保持150min/周以上的運動時間。要求患者記錄運動時最高心率，其運動強度可通過運動時的脈率或主觀感受法衡量。

運動時最大脈搏=170-年齡

主觀感受法：大強度運動：相當吃力，但能堅持到運動結束。中等強度運動：有適度出汗，肌肉有酸脹感覺。低等強度運動：運動后微汗，脈搏無明顯變化，人有較輕松感覺。

門診管理組：患者自行決定運動方式、運動強度、運動頻率、運動時間。

1.2.4 監測指標 慢病管理組：通過健康小屋一站式管理內的監測設備，每周檢測空腹及餐后兩小時血糖，每2個月監測糖化血紅蛋白，6個月治療結束時全面檢測生化指標，詳細記錄各種檢查結果。

門診管理組：門診取藥時由患者自行決定是否監測空腹及餐后2h血糖，6個月治療結束時全面檢測生化指標。

參照2010年糖尿病診療規范達標值設定。空腹血糖：3.9～7.2mmol/L；餐后 2h血糖：3.8～10mmol/L；糖化血紅蛋白：<7.0%；甘油三酯：＜1.7mmol/L；膽固醇：＜4.5mmol/L；低密度脂蛋白：0～2.6mmol/L；高密度脂蛋白：＞1.0mmol/L；運動時間：150min/周。

1.2.5 藥物治療情況 兩組2型糖尿病患者在管理前已確定用藥方法、劑量，6個月管理期間連續治療，不更換降糖藥物，對由于高血糖引發的并發癥及住院情況按照治療不達標計算。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

管理觀察6個月后，慢病管理組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、膽固醇的達標率均優于門診管理組見表2（P<0.05），慢病管理組6個月前后相比低密度脂蛋白、高密度脂蛋白達標率亦有改善（P<0.05，見表3）。

表2 治療6個月后兩組患者生化指標對比

表3 慢病管理組患者治療前后HDL、LDL指標對比

3 討論

隨著我國人民生活水平的不斷提高，人均壽命不斷延長，其生活質量逐漸受到重視。據2010年第六次人口普查統計：我國現有人口約13.7億，60歲以上人口約1.77億，占總人口13.26%，北京、上海等超大型城市已進入老年化社會，許多不健康的生活方式及各種城市污染引發的慢性疾病逐年增加，其中糖尿病患者增長最為明顯，目前我國已成為世界第一糖尿病大國，其危險因素主要包括高血糖、胰島素抵抗、血脂異常、高血壓、吸煙和肥胖[3]。由它所引發的各種并發癥給社會、家庭、個人造成很大的健康及經濟問題，糖尿病的防治已成為社區醫療慢病管理工作的重要內容[4]。隨著社區居家養老及家庭醫生式服務工作的深入展開，患者對居家醫療養老的需求不斷增長，探索社區糖尿病管理的有效、便捷、經濟模式，規范糖尿病管理途徑日漸重要[5]。

國際公認的糖尿病綜合性治療包括健康教育、飲食干預、運動處方、自我監測、藥物治療五個方面[6]。健康教育是是一種重要的干預手段，是全科醫生對轄區內糖尿病患者一種有計劃、有組織、有系統、有評價的教育方法，其核心是教育人們樹立健康意識，養成良好生活習慣的行為。社區全科醫師通過慢病管理方式與患者進行面對面信息交流和行為活動干預，不斷強化健康思想教育，提出合理指導意見，規范治療流程，解答患者心理疑惑，比門診教育更具有影響力。飲食治療是糖尿病患者任何階段都必須嚴格遵守的基本措施之一，超重或肥胖患者降低體重可顯著延緩糖尿病進展并改善臨床結局[7]。通過慢病管理的模式控制每日總熱量，合理分配食物比例，補充足夠維生素及礦物質，限制糖類、脂類及蛋白質的攝入，調整飲食結構，使飲食干預更有科學性、營養性，相對于門診患者自行調控飲食效果明顯。運動處方在糖尿病治療中的主要作用是降糖、降脂、降壓，增加能耗，控制肥胖，改善心、肺及凝血功能，減緩胰島素抵抗，調控胰島素的分泌，延緩并發癥的發生、發展，促進心理健康，改善睡眠，增加機體抵抗力[8]。餐后1h經常性的有氧運動對于病情穩定的糖尿病患者重要的作用，可以增強患者體質，降低血糖，減少藥物的用量。慢病管理通過指導其運動方式、運動強度、運動頻率，幫助糖尿病患者建立新的健康生活方式，對早期2型糖尿病患者有積極作用，規律運動可以使患者減少醫藥費用，達到良好的控制標準[9]。自我監測是糖尿病患者調整飲食、運動方案，防止糖尿病并發癥的重要手段之一。糖尿病患者學會自我測試，不但能隨時了解病情變化，還能調動患者對自身疾病進行保健、治療的主動性和積極性，提高治療效果[10]。通過定期的化驗檢查，使其飲食、運動方案量化、細化、合理化，對其跟蹤管理比單純用藥物治療的普通組效果明顯改善[11]。藥物治療是防止糖尿病患者出現不良并發癥，維持正常生活方式的主要手段。通過藥物控制血糖，使其達到合理的水平，對減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質量有著重要作用。有研究表明，有效干預血糖、血脂、血壓，可以很好地降低糖尿病并發癥的發病危險[12]。在本次對糖尿病患者進行社區慢病規范化管理過程中，可以看到其血糖、血脂等生化指標與門診對照組有顯著差異，而在門診管理組中有9例因血糖控制不佳引發糖尿病腎病、 眼病、神經病變、糖尿病足、多發感染而入院治療，造成不必要的家庭經濟負擔和社會資源浪費。目前，廣泛在社區衛生服務中心開展的健康小屋一站式管理模式很好地解決了糖尿病患者多頭管理的弊端,病人在醫護人員的監督管理下能輕松自在完成所有糖尿病防治內容，可以把導致糖尿病的主要危險因素降到最小，既增加了患者參與的主動性，也促進了醫患之間的和諧發展，是糖尿病自我管理的新嘗試。

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Objective Through the contrast of therapy between the diabetic outpatient service and community chronic disease management,learn the importance of community chronic disease management. Method 116 cases were selected to divide into groups, including type 2 diagnosed diabetic patients and diabetic outpatients. The two groups were given the different therapy. 6 months later, the biochemical indicators of diabetic patients were compared to learn the effect of therapy. Results By observing the indicators of two groups of diabetic patients of fasting plasma glucose, 2 hours postprandial blood glucose, glycosylated hemoglobin, CHO, TRIG etc. After 6 months, the chronic disease management group was better than outpatient group. Its states of complications treatment and economical effi ciency were also better than the outpatient group. Conclusion Community chronic disease management of diabetes mellitus could improve the therapy compliance rate, reduce the rate of complications, and lighten the fi nancial burden. It was a simple, effective, and import method for the therapy of diabetes mellitus.

Normalized management of community chronic disease; Diabetes mellitus; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.047

北京 100085 海淀區清河社區衛生服務中心（朱華）