輸卵管殘端妊娠7例臨床分析

楊波

【關鍵詞】輸卵管殘端妊娠；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.253文章編號：1004-7484（2014）-04-2012-02異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是婦產科常見的急腹癥，是受精卵種植在子宮體腔以外的部位（俗稱宮外孕），目前的發生率約占妊娠總數的2%，但該病病死率約占孕產婦死亡總數的9-10%[1]。EP包括：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見，約占EP的95%左右[2]。輸卵管殘端妊娠是指前次異位妊娠行一側輸卵管切除后在殘余的輸卵管部位發生的妊娠[3]，發病相對罕見。現回顧本院收治的7例輸卵管殘端妊娠患者臨床資料，報告如下。1資料與方法

1.1一般資料2001年1月——2011年12月本院收住輸卵管殘端重復妊娠患者7例，年齡24-41歲，平均（32.6±5.9）歲；7例患者中6例既往有1次手術史，1例有2次手術史；2例既往異位妊娠手術方式為腹腔鏡下一側輸卵管切除術，5例既往異位妊娠手術方式為開腹一側輸卵管切除術。1例患者為人工受精術后。7例患者均有停經史，停經時間45-80天，平均（60.7±13.4）天，有不規則陰道流血5例，下腹痛3例。6例患者術前血流動力學指標穩定.1例血流動力學不穩定。有所有病例尿妊娠實驗陽性，血HCG升高（6260-35000IU/L）。7例陰道彩超圖像顯示孕囊位于近宮角部位，與子宮內膜線不相連，其周圍有間斷肌層圍繞。子宮腔內未見孕囊。符合超聲診斷輸卵管間質部妊娠的標準[4]。

1.2手術方法血流動力學不穩定患者直接行急診開腹輸卵管加宮角切除術，另6例限期行腹腔鏡檢查，有2次手術史患者（分別子宮下段剖宮產術.腹腔鏡下左側輸卵管壺腹部切除術，此次左側輸卵管殘端重復妊娠）腹腔鏡探查發現盆腔內粘連嚴重，子宮及腸管間致密粘連，強行分離可能導致嚴重損傷，故術中中轉開腹。其余5例患者行輸卵管切開取胚加官角縫合術。術后嚴密觀察腹部及生命體征的情況。每周隨訪至血B—HCG正常。

1.3術后情況術后所有患者無明顯腹痛.生命體征均穩定，每周復查血B—HCG。5例血B—HCG3周降至正常，2例血B—HCG4周降至正常。術后32-60天恢復月經。2討論

2.1殘端妊娠的原因異位妊娠的發生與盆腔炎癥密切相關[5]，隨著性傳播疾病發生率的增加，異位妊娠發生率近年來呈現出上升趨勢，隨之行輸卵管切除術患者也在增加，因此，殘端妊娠的問題應該引起重視。其原因可能與以下因素有關：①輸卵管殘端瘺管形成：人體組織有修復和愈合能力，輸卵管妊娠時組織水腫，脆性增加，手術時為了避免太靠近間質部致宮角不必要的出血而多行患側輸卵管部分切除術，輸卵管殘端因炎癥而產生大量吞噬細胞及漿細胞，加之溶組織酶存在，易形成瘺和新傘[6]。另外殘端組織壞死脫落，瘢痕組織未能閉合和殘存的輸卵黏粘膜爬行修復而形成輸卵管殘端腹腔瘺，從而為殘端妊娠創造了條件。②孕卵游走：患者健康的卵巢仍正常排卵，受精后并沒有到達子宮著床，而是外游到輸卵管殘端腹腔瘺口地方進行著床[7]。③沒有采取避孕措施或避孕措施不嚴格：腹部手術史是異位妊娠發生的危險因素，首次異位妊娠行輸卵管切除術后形成盆腔尤其是輸卵管周圍的粘連，導致異位妊娠發生風險增加，殘端妊娠風險亦隨之增加。不嚴格的避孕措施導致計劃外妊娠增加從而增加了殘端妊娠的發生率[8]。④試管嬰兒技術：近年來體外受精-胚胎移植技術應用越來越廣泛，當胚胎運動到輸卵管口位置時，易出現殘端妊娠[9]。

2.2手術方法由于輸卵管殘端重復妊娠一般為輸卵管間質部妊娠，此部位靠近宮角，宮角部位肌層較厚，血供豐富，手術中出血較多。而且由于患側輸卵管已切除，解剖位置的改變，先前認為開腹手術是此種疾病的首選治療方法。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，使該類手術在腹腔鏡下完成成為可能。且此類患者既往有過異位妊娠的病史，往往妊娠早期即積極就診，為輸卵管殘端重復妊娠的早期診斷提供了可能，同時為腹腔鏡手術提供了良好的手術時機。但腹腔鏡下完成此手術需要掌握一定的技能，尤其是腹腔鏡下熟練的縫合技術，是確保手術成功的關鍵。要求縫合時入針、出針準確到位，而初學腹腔手術者不宜進行此類手術。此外，有效的止血藥物也是完成手術的重要條件之一，垂體后葉素對平滑肌有強烈的收縮作用.尤以對血管及子宮肌層作用更強。近年來被廣泛應用于腹腔鏡下困難子宮切除和子宮肌瘤剔除術[10-11]。垂體后葉素用于腹腔鏡下輸卵管殘端重復妊娠有以下優點：①收縮子宮平滑肌，子宮體變硬發白，使間質部病灶基底部與子宮肌層界線更清楚。利于完整切除病灶，防止術后持續性異位妊娠發生；②子宮收縮好、病灶局部血供減少，切除輸卵管、切除病灶或切開取胚術中出血明顯減少，使得輸卵管殘端重復妊娠在腹腔鏡下完成手術成為可能。我院腹腔鏡手術中均應用垂體后葉素，手術過程安全，效果可靠。

2.3預防輸卵管殘端重復妊娠重在預防，①切除輸卵管時應盡量靠近宮角部，殘端不應殘留過長，以免發生殘端妊娠；②切除后的輸卵管殘端蓋以腹膜即縫合前后腹膜覆蓋于殘端，防止縫線脫落引起再管道化及黏連；③切除輸卵管盡量靠近系膜，以免影響卵巢血供；④積極預防和治療盆腔感染。術中動作輕柔，盡量避免損傷，減少粘連發生。并有效進行避孕措施。如果患者有生育要求，要對其輸卵管通暢情況進行檢查，盡量避免輸卵管殘端重復妊娠發生[12]。參考文獻

[1]歐俊，吳效科，周珊英.異位妊娠的治療現狀.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（5）：309.

[2]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2011：105.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：1333.

[4]ZhuhuaCai，FangWang，HuameiCao，el al.Tran cervical Suction of Interstitial Pregnancy under Laparoscopic and Hysteroscopy Guidance[J].J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：761-764.

[5]Jean A，Bouyer P.Risk factor extrautefine pregnancy in women using an intrauterine device[J].Fertil Steril，2007，74：899-903.

[6]Puertas A，Navarro M，Velasco P，etal.Intrapartum fetal pulse oximetry and fetal heart rate decelerations[J].Int J Gynaecol Obstet，2004，85（1）：121.

[7]Chou LL，Huang MC.Recurrent ectopic pregnancy after ipsilateral segmental salpingectomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47（2）：203-5.

[8]Zuzarte R，Khong CC.Recurrent ectopic pregnancy following ipsilateral partial salpingectomy[J].Singapore Mes J，2005，46（9）：476-8.

[9]Milingos DS，Black M，Bain C.Three surgically managed ipsilateral spontaneous ectopic pregnancies[J].Obstet Gynecol，2008，112（5）：458-9.

[10]蔡殊華.何援利，彭冬先.垂體后葉素在腹腔鏡下困難子宮切除中的應用價值[J].實用婦產科雜志，2005，21（6）：356-358.

[11]ByrneH，MiskryT，GomezCIK etal.Using vasopressin for myomectomy[J].Obstet Gynecol，2009，114（1）：169-170.

[12]Muppala H，Davies J.Spontaneous proximal tubal stump pregnancy following partial salpingectomy[J].J Obstet Gynecol，2009，29（1）：69-70.