上尿路腔內碎石術后急性感染性休克6例臨床治療分析

何先東

【摘要】目的通過對我院上尿路腔內碎石術后并發急性感染休克患者的回顧性分析，探求科學的臨床應對方式。方法回顧性分析我院收治的上尿路結石患者6例，其中男性5例，女性1例，全部病例在行腔內碎石后3h-12h內出現體溫>39℃或<36℃、收縮壓在90mmHg以下等情況，符合并發感染性休克診斷。結果6例患者轉入ICU治療，4例經積極地抗休克抗感染治療后痊愈出院，2例出現MODS，其中1例在對癥治療4周后痊愈出院，1例男性患者治療無效在一周內死亡。結論上尿路腔內碎石術后一天內應嚴密觀察，若并發感染應給予高度重視，早期診斷和早期治療是避免和治療嚴重并發癥即感染性休克出現的重要環節。

【關鍵詞】腔內碎石；感染性休克；死亡；治療方案

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.218文章編號：1004-7484（2014）-04-1987-01尿路結石是泌尿外科的習見急癥。目前，80%以上的患者選擇腔內手術為首選方案，解除疾病痛苦的同時又兼顧了安全、高效、經濟，縮短了患者住院時間和康復時間。但據多中心報告，腔內碎石術后嚴重并發癥即急性感染性休克的發生率顯現上升態勢，而且急性感染性休克患者預后兇險，甚至占腔內碎石術后死亡病例的70%以上[1]。我院選擇近三年來具有代表性的腔內碎石后并發急性感染性休克患者6例，探求科學的臨床應對方式。1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析自2010年2月至2013年3月我院收治的上尿路結石患者6例，其中男性5例，女性1例，年齡在32歲至51歲之間，平均年齡約46.1歲?；颊呷朐汉缶晟葡嚓P檢查，包括術前的血常規、尿常規等；結果示術前血常規未見白細胞明顯增高，術前尿常規示3人白細胞在5-25個/HP，給予術前一天使用抗生素預防；1人尿白細胞在50-100個/HP，術前尿培養見大腸埃希菌生長，2例尿白細胞為100-200個/HP，尿培養未見生長，此3人均給予注射抗生素3天對癥治療。6例患者中3名為單側腎結石，選用PCNL治療；3名為單側輸尿管結石，選用UL治療。結石大小在1.1cm×1.2cm至3.6cm×4.9cm之間，手術時間在60分鐘至130分鐘之間。全部病例在行腔內碎石后放置雙J管，穿刺通道留置腎造瘺管。術中未輸血，術后常規給予抗感染。6例患者在3h-12h內出現如體溫>39℃或<36℃、心律快、呼吸急、尿少等臨床表現，雖給予處理，仍很快出現收縮壓降至90mmHg以下，符合并發感染性休克的診斷。

1.2治療方法6例患者一經診斷后，皆轉入ICU，并進行血常規、尿常規和尿培養等各項檢查，盡力找出確切的感染病菌。首先給予抗休克治療，建立靜脈通道，靜脈快速補充平衡鹽溶液，根據CVP調整輸液量和輸入速度。感染性休克患者可以盡早給予5%碳酸氫鈉200ml，因其常伴發早期酸中毒情況。抗感染方面，因尿培養出結果較晚，為挽救患者生命先給予經驗性抗生素治療，一般是廣譜抗生素或者針對常見病原菌如大腸埃希菌的抗生素等。治療中根據尿培養結果隨時調整至敏感抗菌藥物，其中2例患者術后尿培養見大腸埃希菌生長，1例為肺炎克雷伯菌生長，另3例術后尿培養無菌生長。第三，6例患者于補液后未見明顯好轉，既給予心血管活性藥物如多巴胺，去甲腎上腺素等，效果尚可。必要時給予大劑量皮質激素治療，但只限于早期，本研究中2例感染休克癥狀重的患者給予大劑量地塞米松對癥治療。2結果

本研究中4例患者經積極地抗休克抗感染治療后，各項體征逐漸恢復平穩，血壓正常后停用升壓藥，待血常規、血培養及尿培養恢復正常后停用抗生素，最終皆痊愈出院，未見其他并發癥和后遺癥。另2例患者在積極治療時仍出現MODS，表現為呼吸衰竭、難糾正的低血壓、少尿等，在加用大劑量激素治療后，其中1例患者病情好轉，后繼續治療4周痊愈出院；另1例男性患者出現MODS后，給予無創通氣、激素沖擊等積極治療后效果仍差，在一周內死亡。3討論

上尿路腔內碎石術的最嚴重并發癥之一即急性感染性休克，與其他手術合并急性感染性休克不同的是，上尿路腔內取石后所并發的急性感染性休克多病情嚴重、進展特別快，不及時處理易造成死亡等不良結局的幾率較大。這可能與手術中大量水進入封閉的尿路，而上尿路結石患者本就存在一定程度的上尿路高壓，手術中大量水和諸如氣壓彈道等加重了腎盂的高壓。另有報道表明，上尿路結石中很大部分是感染性結石，當此種結石被擊碎后，里面含有的菌體、毒素等隨著手術而大量進入的水以及早就存在的帶菌尿液在腎盂持續高壓的作用下更加容易進入血循環。短時間內大量細菌和毒素入血，引發免疫反應，產生大量內源性炎癥因子，從而發生SIRS，繼而發生急性感染性休克。

另外可能導致或者加重感染的因素為，手術時間長或施術者技術不嫻熟及操作不當使得尿路損傷，尿液外滲；手術的無菌操作不嚴格，器械消毒不達標等；手術沒有很好的解除患者的梗阻，或者術后的引流不好，梗阻甚至進一步加重而加重感染。

在抗急性感染性休克的治療中，應注意早期的采血、尿液樣本送檢，這有助于后期換用針對性的抗生素。在選用經驗性抗生素時，注意尿路感染的常見病菌如大腸埃希菌和患者病史中使用過的有效的抗生素，提高療效，也減少二次感染的幾率。對于確診感染休克后，是否使用激素治療應結合病人整體狀況慎選，若使用也應局限在早期，否則弊大于利。

結合本研究中的6例資料，所有患者的術前血白細胞均在正常范圍，未進行血培養；術前尿常規示3人白細胞在5-25個/HP，1人尿白細胞在50-100個/HP，2例尿白細胞為100-200個/HP，其中術前尿白細胞在50-100個/HP的患者發展為MODS，而死亡病例的術前尿白細胞為100-200個/HP。這提示術前的感染和術后并發急性感染性休克以及預后有很大聯系，術前嚴重的感染易導致不良的結局。

本研究中雖給予3天的抗生素治療后未復查尿培養，建議以后欲行上尿路腔內碎石且術前有感染征兆的患者應常規抗生素治療一周，且治療后復查尿常規和尿培養，確保陰性者再實施手術。而且在手術時，應注意低壓灌注、盡可能縮短手術時間。手術發現為感染性結石時，應即時給予抗感染，同時取結石和尿液培養。術后應給予通暢的引流，如放置雙J管，穿刺通道留置腎造瘺管等。綜上，上尿路腔內碎石術后一天內應嚴密觀察，若并發感染應給予高度重視，早期診斷和早期治療是避免和治療嚴重并發癥即感染性休克出現的重要環節。參考文獻

[1]李永達，袁堅，等.微創經皮腎鏡取石的并發癥和防治[J].中華外科雜志，2008，46：201-203.