臨床集錦局麻下腹膜前無張力修補治療難治性腹股溝疝的臨床體會

王智勇　夏清華　劉毅峰　劉毅峰

【摘要】目的探討局麻下使用巴德Modified Kugel補片腹膜前無張力修補伴有嚴重肺功能障礙、心腦血管疾病、腦梗塞等不能耐受全麻或椎管內麻醉的老年腹股溝疝患者的臨床經驗和療效。方法回顧性分析2010年3月——2012年6月收治的53例經腹股溝切口腹膜前間隙置入MK補片進行無張力腹股溝疝修補術的病例，觀察患者局麻效果、手術時間、術后恢復、以及隨訪觀察術后遠期并發癥及復發情況。結果全部局麻成功，單側手術時間35-45min，平均40min。術后疼痛感較明顯3例，男性2例，女性1例。術后平均恢復2.5d。2例因術后發生陰囊積液住院時間延長至6-7天。術后平均隨訪20個月無復發，無明顯異物感。結論應用巴德Modified Kugel補片局麻下腹膜前無張力修補治療難治性腹股溝疝，具有術后恢復快、并發癥少、住院時間短、術后復發率低等優點，尤其適用于伴有嚴重肺功能障礙、心腦血管疾病和（或）腦梗塞的不能耐受全麻手術的老年腹股溝疝患者。

【關鍵詞】腹股溝疝；局麻；無張力疝修補術；老年患者

Old patient腹股溝疝，尤其是老年腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一。手術治療是治愈成人腹股溝疝的唯一有效辦法。自20世紀80年代無張力修補術問世以來，目前已成為治療腹股溝疝的主要手術方式之一。盡管近年來腹腔鏡下疝修補術得到廣泛開展和應用，但局麻下腹膜前間隙修補術由于其符合生理解剖結構，能夠完全覆蓋恥骨孔，成為目前主要的手術方法之一，[1]尤其適用于術前評估不能耐受全麻或椎管內麻醉，有心腦血管基礎疾病，年齡偏大的老年患者（年齡>75歲）。華中科技大學同濟醫學院附屬武漢協和醫院普外科2010年3月至2012年6月施行腹膜前修補術治療難治性腹股溝疝53例，全部取得滿意效果，現匯報如下。1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析華中科技大學同濟醫學院附屬武漢協和醫院普外科應用巴德Modified Kugel補片行局麻下腹膜前間隙腹股溝疝修補術治療的腹股溝疝患者共53例，其中男性48例，女性5例，雙側疝共23例，年齡分布區間71-93歲，平均年齡77.8歲；腹股溝斜疝49例，直疝4例，其中復發疝3例，按Gilbert分級分級：II型20例，III型29例，V型4例。

1.2方法

1.2.1修復材料采用美國巴德公司Modified Kugel補片。

1.2.2局麻方法采用1%鹽酸利多卡因注射液并加用1：20萬腎上腺素，常規消毒鋪巾，15ml上述局麻藥物于髂前上棘內側旁開1.5-2cm及術側恥骨結節處分別阻滯髂腹下、髂腹股溝神經及生殖股神經的生殖反支。同時，術中根據患者的麻醉滿意度于各層分別注射適量的局麻藥物。[2]

1.2.3手術方法視疝內容物突出的程度取腹股溝韌帶中點上方2cm至同側恥骨結節的長約4-6cm斜行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，嚴密止血，注意保護好髂腹下神經及髂腹股溝神經，沿腹外斜肌腱膜深面鈍性分離，顯露腹股溝韌帶和聯合鍵，打開提睪肌，小心游離精索并用小紗條向外側掀起，使精索“腹壁化”。在疝囊頸稍外側打開腹橫筋膜，游離疝囊并以手指通過疝環口鈍性分離腹膜與腹橫筋膜的間隙，將補片平鋪展開置于腹膜前間隙，補片的指袋置于疝環口處，并在內環口處固定1-2針。如果缺損過大或修補不滿意過大，可同時置入選擇性加強平片。剪足夠大小的孔容精索通過，最后將補片固定于腹股溝韌帶、聯合鍵和恥骨結節的筋膜上，囑患者咳嗽檢查有無松動，分層關閉切口，可吸收線皮內縫合后表皮以皮膚膠封閉。

1.2.4術后處理術后患者稍后可進食，傷口鹽袋加壓包扎平臥，可自由下床活動，常規應用抗生素24h。2結果

術中麻醉效果滿意，術中監測患者生命體征平穩，部分患者會出現短暫性的心率增快、血壓升高，但無其他不適，過后恢復正常，整個手術過程平穩。本組患者單側手術時間35-45min，平均40min。患者術后正常飲食，無明顯腹脹、惡心、嘔吐等不適。傷口鹽袋加壓包扎固定，并可自由下床活動，無下肢深靜脈血栓病例發生。術后24h內預防性使用抗生素，除3例出現切口紅腫，血清樣液體滲出，給予局部換藥后治愈外，無一例出現切口感染。術后疼痛感較明顯3例，男性2例，女性1例。給予相應止痛治療患者癥狀緩解消失。2例出現陰囊少量積液，經熱敷、理療后積液吸收。術后平均恢復2.5d。術后平均隨訪20個月，3例出現異物感，未經特殊處理，多在8-12個月后好轉，全部53例病例截止至隨訪結束均無復發。3討論

隨著人口老齡化社會的到來，腹股溝疝，尤其是老年腹股溝疝的發病率正呈逐年增高的趨勢，需要注意的是很大一部分患者或多或少都伴有不適于全麻或椎管內麻醉的禁忌癥，如高血壓III級（極高危組），心臟瓣膜或血管疾病，既往有中風史、糖尿病、慢性支氣管哮喘伴肺心病等。因此，采取安全、經濟、操作簡單的局部麻醉在腹股溝疝修補術中具有重要意義。局麻下腹膜前間隙的腹股溝疝修補術在老年患者，尤其是不能耐受全身麻醉，自身有心、腦、肺、血管基礎疾病的高齡患者（年齡>75歲）具有明顯優勢。表現為：

3.1局麻達到了手術需要的麻醉效果，不需要針對患者的合并癥做特殊準備，整體住院費用也較全麻減少。

3.2腹股溝區的局部麻醉，只是對髂腹下、髂腹股溝神經以及生殖股神經的生殖支行局部阻滯，對患者的心、肺、肝、腦、腎的影響及全身循環系統的干擾微乎其微。同時，我們觀察發現，患者術中未訴明顯不適，患者與醫生的溝通與交流可以減輕患者的緊張情緒。

3.3局部麻醉減少了老年患者術后的護理難度，減輕了患者家屬及醫護人員的勞動強度，患者術后可進食，可自由下床活動，相對于全麻術后麻醉藥物的生理代謝周期時間長，長時間臥床增加肺部感染及血栓形成的風險，局麻術后的患者恢復是非常有利的。本組全部53例患者，無論是術后近期并發癥，如血腫、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成；還是遠期并發癥如慢性疼痛、遲發性感染，復發均得到滿意控制，手術全部成功。我們的經驗是。

3.3.1對于早期并發癥

3.3.1.1血腫，術前充分了解病史（患者是否有服用抗凝藥物史）；術中精細操作，嚴密止血；術后鹽袋加壓可以預防術后血腫的發生。

3.3.1.2傷口感染，糖尿病患者圍手術期注意控制好血糖，術后預防性使用抗生素24h，傷口積極換藥可以避免傷口感染的發生。

3.3.2對于晚期并發癥

3.3.2.1慢性疼痛注意保護神經，避免不必要的廣泛游離，減少創面，避免在恥骨結節處做過深縫合，注意使用可吸收縫線等都能起到很好的預防效果。

3.3.2.2復發術中操作的一些細節把握對于疝修補術后復發控制具有重要作用：①疝環口一般只需要2針固定，部分滑動性疝需要加針固定于恥骨骨膜上；②補片一定要充分展開；③在腹橫筋膜與腹膜之間的疏松組織間創建出足夠空間的腹膜前間隙，既不可過大，也不能過小。

局麻下腹膜前間隙無張力疝修補術因其對患者身體素質要求低、手術創傷小、術后疼痛輕、康復時間短、術后復發率低而越來越被廣大外科醫師所接受。只要重視基層醫師的規范化培訓、完善手術細節、規范操作流程、合理使用補片，相信會在基層醫院得到廣泛開展。[3]參考文獻

[1]龍亞新，陳杰，劉素君，等.局麻下善愈補片在腹股溝疝腹膜前修補術中應用的體會[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（2）：15-17.

[2]翟東升，鄭啟昌，胡青剛，等.腹股溝疝無張力修補術1251例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志，2009，3（2）：22-24.

[3]楊帆.無張力疝修補術后并發癥分析[J].中華疝和腹壁外科雜志，2013，7（1）：6-8.