心臟病術(shù)后胸骨哆開的多因素分析及臨床處理

張滿堂　吳小永　鄭麗麗　侯繼梅　申軍麗

【摘要】目的通過分析心臟病術(shù)后胸骨哆開的原因，達到早預防，早診斷，早處理。方法回顧分析2000年7月至2012年12月我院心臟病術(shù)后并發(fā)胸骨哆開病人的臨床診斷及治療過程，分析其原因。結(jié)果14例胸骨哆開病例明確診斷后，即行手術(shù)治療，術(shù)中采取預防胸骨切割的方法固定胸骨，放置胸骨后沖洗及引流管，術(shù)后胸帶加壓包扎，加強抗炎，營養(yǎng)及伴發(fā)病治療，痊愈出院。1例保守胸帶外固定，同時加壓包扎治療痊愈。1例因發(fā)生縱膈感染死亡。結(jié)論重視胸骨哆開的高危因素、術(shù)中胸骨保護和縫合技術(shù)及術(shù)后護理，可減少其發(fā)生率，對術(shù)后胸骨哆開病例早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時重新固定提供可循依據(jù)，減少胸骨哆開的發(fā)生及病死率。

【關(guān)鍵詞】心臟病術(shù)后；胸骨哆開

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.080文章編號：1004-7484（2014）-04-1880-01心臟病患者內(nèi)直視手術(shù)時多采用胸部正中切口，胸骨哆開是其術(shù)后傷口的嚴重并發(fā)癥之一，據(jù)文獻報導其發(fā)病率為0.2%-10%，死亡率為0.5-20%。回顧我院2000年7月——2012年12月發(fā)生胸骨哆開病人的臨床資料，歸納總結(jié)胸骨哆開發(fā)生的原因，臨床診斷及處理如下。1資料與方法

1.1臨床資料本組16例胸骨哆開患者中，男11例，女5例，年齡55-80歲，平均61.5歲。其中雙瓣置換5例，心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)4例，心臟非停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)7例，冠脈旁路移植支數(shù)4-6支，均取左側(cè)橈動脈及大隱靜脈為移植材料。合并高血壓12例，糖尿病者13例，有吸煙史合并慢性阻塞性肺病者5例，營養(yǎng)差者2例，肥胖者7例。

1.2治療方法

1.2.1保守治療保守治療：適合固定胸骨的鋼絲松動、胸骨未完全切割骨折的患者，確診后在局麻下行清創(chuàng)術(shù)。敞開創(chuàng)面，清除切口縫線及壞死組織，擰緊切割胸骨的鋼絲，填充紗布充分引流，清除物送細菌培養(yǎng)與藥敏。創(chuàng)面每天換藥保持創(chuàng)面干燥，同時胸部加壓包扎固定胸廓，待切口滲出液明顯減少、清潔、肉芽生長良好、一般情況改善后，在局麻下用2/0prolene線二期全層減張縫合。

1.2.2手術(shù)治療手術(shù)治療：適合于胸骨完全切割骨折或胸骨劈開時偏離中線過多所致的胸骨哆開患者，一經(jīng)確診，即行手術(shù)治療。均在氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉下施術(shù)，沿原切口開胸，拆除皮下縫線及原固定鋼絲，行胸骨后部分游離，以利撐開胸骨和行鋼絲固定，清除游離松動的纖維組織、積液和壞死組織，用刮匙搔刮胸骨間的死骨及髓腔的骨蠟，咬骨鉗咬除不健康胸骨緣，對已粘連處不予過度分離清除，以避免過度清除導致心臟、橋血管損傷等，清除創(chuàng)面皮下表淺的不新鮮組織，并修整皮緣等，清除物送細菌培養(yǎng)與藥敏。用1%的碘伏沖洗并用碘伏紗布浸泡清創(chuàng)區(qū)，再用生理鹽水、甲硝唑反復沖洗，然后在胸骨上窩旁戳孔放置1根靜脈輸液管為沖洗入管（剪有側(cè)空）于胸骨后，接滴入液，在劍突處放置胸骨后多孔硅膠引流管接引負壓引流瓶。采用預防胸骨切割的固定方法固定胸骨，皮膚、皮下組織采用2/0prolene線全層間斷縫合或褥式減張縫合，胸帶加壓包扎固定。由于胸骨劈開時偏離中線過多所致的胸骨哆開患者，即使再次重新固定仍然會面臨再次哆開的風險。根據(jù)術(shù)中胸骨切割骨折及骨質(zhì)疏松情況，采用不同的鋼絲固定方式。

胸骨再固定方法：有骨質(zhì)疏松或胸骨多處橫斷骨折的患者，先兩側(cè)胸骨旁縱向跨肋間編織胸骨，再橫向捆扎閉合胸骨，胸骨切割橫斷骨折處“8”字縫合固定；無骨質(zhì)疏松患者，重新橫向捆扎閉合胸骨，胸骨切割骨折處“8”字縫合固定。重視胸骨柄和胸骨下端的固定。胸骨柄處帶針鋼絲縫合固定或7號注射器針頭打孔穿引鋼絲固定。

1.2.3術(shù)后治療無感染者，加強強心、利尿、抗炎、化痰、止咳、加強營養(yǎng)等支持治療，積極治療并發(fā)病，如控制血糖、血壓、肺部疾患等。每天生理鹽水2000ml從胸骨上窩所置靜脈輸液管為沖洗入管持續(xù)滴入沖洗；有感染者，在無感染者治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)血培養(yǎng)或清除物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗炎，在2000ml生理鹽水中加入敏感抗生素或2%碘伏10-20ml持續(xù)滴入沖洗。注意保持引流管通暢，出入液量、性狀變化，每日換藥，觀察傷口皮膚愈合情況。引流管一般保留7-10天，待引流液清澈，無壞死絮狀物，且傷口無紅腫及滲出，體溫及血象接近正常，可停止沖洗，觀察2-3天，體溫無反復，引流液量少于60ml，復查心臟超聲，排除心包腔積液后，即可拔除沖洗管及引流管，切口縫線于2周后間斷分次拆除。2結(jié)果

14例胸骨哆開病例明確診斷后，行手術(shù)治療，術(shù)中采取預防胸骨切割的固定方法，放置胸骨后沖洗及引流管，術(shù)后胸帶加壓包扎，加強抗炎，營養(yǎng)及伴發(fā)病治療，痊愈出院。1例因鋼絲松動部分切割胸骨，在局麻下行清創(chuàng)術(shù)，再次擰緊鋼絲，胸帶外固定，同時加壓包扎治療痊愈。1例術(shù)后一月因縱膈感染而再次入院治療時發(fā)現(xiàn)胸骨哆開，因感染未能控制而死亡。3討論

胸部正中切口縱劈胸骨是心血管病人手術(shù)最常采用的手術(shù)路徑，具有開胸快、顯露好的優(yōu)點，但胸骨哆開是此類切口的嚴重并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)直接影響病人的呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，嚴重影響病人的預后，根據(jù)我院患者診治體會，對胸骨哆開可能原因、臨床表現(xiàn)及預防等方面進行討論。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胸骨哆開多發(fā)生于術(shù)后4天-1月。下列因素與術(shù)后胸骨哆開有關(guān)：①術(shù)前因素：高齡、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)狀態(tài)、合并糖尿病、吸煙、肺部疾患及肺功能鍛煉情況等。老年人因其生理功能的衰退，不同的臟器、組織各有其表現(xiàn)，開胸發(fā)現(xiàn)老年患者其胸骨多有骨質(zhì)疏松改變，其承受外力的能力降低，術(shù)后容易被鋼絲切割，尤其是男性，吸煙者較多，吸煙可刺激呼吸道，引起支氣管炎，使呼吸道分泌物增加，導致術(shù)后痰多黏稠，且不易咳出，加之患者合并肺部疾患或未行咳嗽鍛煉，咳嗽不得力，不能有效排痰，反復咳嗽加重鋼絲對胸骨的切割。營養(yǎng)不良患者本身抵抗力差，加上手術(shù)創(chuàng)傷的打擊、麻醉等原因，術(shù)后多數(shù)患者食欲不振，進食量少或質(zhì)量欠佳，均影響胸骨愈合。糖尿病患者由于微循環(huán)和代謝障礙，導致糖尿病人的傷口比普通人難愈合。特別是糖尿病人手術(shù)前后血糖未調(diào)整至正常的患者，傷口更易出現(xiàn)愈合不良。②術(shù)中原因：劈胸骨時偏向一側(cè)、骨髓腔過多使用骨蠟或骨膜電灼止血、胸骨撐開器過度撐開損傷胸骨、手術(shù)時間過長且未行創(chuàng)面保護，乳內(nèi)動脈移植或乳內(nèi)動脈損傷被結(jié)扎、胸骨固定不當或鋼絲斷裂等人為因素。③術(shù)后原因：機械通氣時間較長、劇烈咳嗽、不當體位、傷口疼痛、心功能不全、過早不適當活動、感染等。術(shù)后長時間呼吸機輔助呼吸，不僅影響患者正常進食導致患者營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降，易導致機體感染，而且正壓呼吸使胸骨切口處張力增大均影響胸骨合。術(shù)后2周內(nèi)是胸骨愈合的關(guān)鍵時期，多取平臥體位，避免過早側(cè)臥體位，導致胸骨裂開、移位。分析咳嗽的原因，對癥處理，咳嗽排痰時醫(yī)護人員或家屬協(xié)助排痰，同時限制胸骨的活動至最低限度，避免胸骨切割等。

胸骨哆開的臨床表現(xiàn)：①心包縱膈引流管將拔或拔出后出現(xiàn)引流液或滲出液增多；②病人呼吸費力與氣急加劇；③原已愈合的皮膚切口有波動感。④聞及骨擦音或觸及骨擦感或胸骨旁觸痛；胸部CT檢查行胸骨成型可明確胸骨切割情況繼而明確診斷。

我院治療胸骨哆開患者的臨床體會是重在預防。術(shù)前重視患者肺功能鍛煉，如戒煙一周以上，有效地咳嗽鍛煉，改善患者營養(yǎng)狀況，增強抵抗力。積極治療伴發(fā)病如糖尿病患者，控制好術(shù)前術(shù)后血糖。術(shù)中盡可能地減少手術(shù)時間，盡可能的避免人為因素如胸骨劈偏等。因此術(shù)前術(shù)中甄別相關(guān)高危因素，手術(shù)結(jié)束行胸骨固定時應采取必要的合理的縫合技術(shù)，對預防胸骨切割，減少胸骨哆開的發(fā)生至關(guān)重要。而一旦出現(xiàn)胸骨哆開，及早發(fā)現(xiàn)及時正確的處理，是治療胸骨哆開的關(guān)鍵。參考文獻

[1]張德奎，徐長憲，王學東.心內(nèi)直視手術(shù)后胸骨裂開的處理[J].山東醫(yī)藥，1994，34（1）：27.

[2]張文斌，閻興治，向道康，張大國，劉秀倫.川島氏引流治療心臟手術(shù)后胸骨正中切口感染26例療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2008，32（5）：443-444.

[3]胡敏，潘鐵成，魏翔.胸骨哆開的早期診斷和治療[J].臨床外科雜志，2009，17（8）：544-545.

[4]殷勝利，張希，孫培吾，王治平，姚尖平.體外循環(huán)術(shù)后12例胸骨裂開的診斷與處理[J].中山醫(yī)科大學學報（Acad J SUMS），2001，22（4）：295-297.

[5]趙子牛，程兆云，王圣，趙健，張志東，喬剛，權(quán)曉強.冠狀動脈搭橋術(shù)后胸骨哆開的原因分析與診治[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2012，33（6）：909-911.