試論醫院病案管理的規范化

劉英姿

【摘要】目的提高醫院病案管理水平。方法總結我院近幾年的病案管理實踐，探尋可以借鑒的經驗，發現病案管理中的不足。結果病案管理逐步向規范化的方向發展。結論醫院提高病案管理水平的最佳方式是強化病案管理的規范化程度。

【關鍵詞】醫院；病案管理；規范化

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.036文章編號：1004-7484（2014）-04-1839-02On Normalization of Archive Management in Hospital

【Abstract】Objective It is intended for enhancing the management archive level of the hospital.Method This paper concludes the archive management practice in my hospital in recent years，for the sake of finding the experience used for reference and mastering the management flaws in the archive management.Result It is hoped that the archive management should be normalized gradually.Conclusion Intensification of normalization degree of medical record management works as the best way in the hospital's medical record management.

【Key words】 Hospital；Medical record management；Normalization病案管理在醫院管理中占有重要地位，它與醫院的醫療領域、科研領域等多個領域具有密切聯系，甚至關系著醫院能否正常經營。醫院病案管理一定要與當前新的醫療制度改革相適應，使病案的回收、借閱、復印、歸檔等依據一定的制度來進行，才能使病案管理朝著更加規范的方向發展。1病案資料回收的規范化

病案的回收具有非常重要的作用，醫護人員首先要正確認識這一點，這樣才能樹立起高度的責任感。醫院要建立起切實可行的崗位責任制，保證病案回收的整個流程規范化、制度化，負責醫生和護士應該多溝通，共同承擔起查閱病案的責任，使病案資料更加完善。另外，病案人員一定要及時將病案資料收集整理好。2病案的計算機管理與歸檔

由我國衛生部頒布實施的《醫療機構病例管理規定實施細則》明確規定，醫院的病案資料保存期限不能少于30年。負責病案回收工作的專業人員在計算機中錄入病案資料的首頁，并按照一定的順序排列，由計算機對這些病案資料進行管理，需要病案資料的人員可以通過計算機搜索，以便快速獲取病案資料，這樣不僅能節約人力資本，同時也能提升病案資料的使用效率。3病案借閱規范化

病案資料歸檔保存之后，所有需要借閱的人員需要按照一定的程序來借閱資料。只有對患者進行治療的醫護人員以及監管醫療活動的專業人員才能直接查閱病案資料，其他任何人、任何單位無權擅自借閱。我院制定了相對完善的借閱制度，參與治療的醫護人員需要憑借胸牌借閱，其他醫護人員借閱之前需獲得病案科主管領導的同意，并詳細登記，而外單位的進修人員以及實習人員則沒有借閱權。醫護人員一般只能在病案閱覽室查閱病案資料，如果確實需要將病案帶出，其所在科室的直接領導需要提供一份證明材料，然后，病案管理人員做好登記工作才能進行，借閱時間通常不能超過3天，如果需要借閱的時間超過這一期限，需要及時辦理續借手續。病案管理人員一方面要囑咐借閱人員妥善保管，并做好監管工作，另一方面也要確保資料歸還時完整、無破損。4病案復印規范化

需要復印病案資料的人首先要提出復印申請，病案管理人員一定要認真審核申請人的身份，確認無誤后才可以由申請人進行復印。申請人將資料復印好之后，病案室需要蓋章，申請人需要支付一定的費用。病案資料能夠反映治療過程的客觀、原始信息，所以病案管理人員需要深入思考如何完善病案管理程序，加強質控。我院的病案管理制度以及相關標準在實踐中發揮了積極的作用，取得顯著效果。5病案內容書寫的規范化

事實上，病案規范化更多涵義是病案內容規范化，盡管醫院對病案的填寫制定了規范標準，并要求嚴格執行，可是在實踐中仍然暴露出一些問題，如：①填寫首頁時留空白，沒有準確的診斷名稱；②書寫內容中存在漏填現象；③缺乏充足的診斷依據；④病案內容簡單陳述，實質性的東西較少，病程記錄不完善；⑤照搬電子病案的模板，忽視患者的個性化，個別時候出現日期錯誤、性別錯誤。

以上問題體現出我國病案管理的規范化程度相對較低，需要強化病案管理。醫院仍然可以從如下幾個方面著手，探索病案管理規范化的新方法。如：①疾病分類要遵循國際標準，與其他國家保持密切聯系；②病案格式規范化，當前，病案首頁規范化程度相對較高，而且大部分實行了信息化管理，而其他內容則規范化程度較差；③病案內容規范化，這是病案管理規范化過程中的關鍵。如果為醫生編制出規范的表格，使醫生由從前的純文字敘述變為現在的表格填寫，那么規范化程度肯定能大大提高。6病案管理規范化

病案管理科室承擔著病案的管理工作，因此病案管理專業人員需要實行規范化操作，可以遵從以下幾點來進行：①出臺相關制度，明確每一位專業人員的責任；②參與培訓學習，提高專業管理技能；③完善管理程序，使其科學化、規范化；④病案管理設施要規范化，尤其是計算機軟件一定要標準化；⑤將醫生薪酬以及晉職與病例完成質量聯系起來，進一步加強病案管理的規范化。

為了加強病案管理的規范化程度，我院制定了包括病案管理制度、保管制度、歸檔制度等諸多制度在內的制度體系，使病案管理各個環節都有相應的制度可以遵循。此外，我院還制定了各種登記表格以及疾病分類索引等，還向相關科研單位寄送腫瘤卡片，這不僅為科研工作提供了準確的一手資料，也同時能夠很好地完成各項管理檢查。為了提升病案管理人員的綜合素質，我院為專業人員提供崗前培訓的機會，鼓勵病案管理人員參加各種繼續教育活動。7結語

病案管理是一門系統性較強的學科，涵蓋豐富的內容，病案管理規范化工作十分復雜，因為它不但是病案的規范，同時也是管理的規范。筆者認為不能將病案管理規范化工作全部依賴于病案室，每一個科室都需要積極投入到這一工作中，只有層層把關，互相配合，才能更好地完成病案管理規范化工作。參考文獻

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