小兒法洛氏四聯癥體外循環術后出血的臨床觀察

嚴繼榮

【摘要】目的觀察小兒法洛氏四聯癥體外循環術后血小板計數的變化及出血量，及早干預術后出血，減少異常出血的發生。方法隨機選擇47例確診為先天性心臟病擇期進行心內直視手術的患兒，27例法洛氏四聯癥的患兒（TOF組）作為本次研究對象，20例室間隔缺損患兒（VSD組）作為對照組。記錄兩組體外循環轉流時間、體外循環溫度，記錄兩組患兒術前、術后即刻、24小時、48小時及72小時的血小板計數，同時觀察并記錄術后24小時胸腔積液引流量的情況。結果術后即刻至術后48小時TOF組患兒血小板計數較VSD組患兒低，差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。TOF組患兒術后72小時血小板計數恢復接近正常水平，VSD組患兒術后24h恢復至正常水平（>100×109/L）。體外循環術中TOF組患兒體外循環轉流時間長于VSD組患兒，且TOF患兒肛溫低于VSD組患兒（P<0.05）。TOF組患兒術后24小時出血量明顯高于VSD組患兒（P<0.05）。結論TOF患兒體外循環術后的血小板計數下降明顯體外循環時間、溫度是影響血小板計數減少的高危因素，并增加患兒術后血性胸腔引流量。TOF患兒體外循環術后早期需要更多的止血干預。

【關鍵詞】小兒；法洛氏四聯癥；體外循環；出血

兒童先天性心臟病是由于胎兒時期心臟和大血管發育異常或發育障礙以及出生后應當退化的組織未全部退化所致的先天性畸形[1]。法洛氏四聯癥（TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病，體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟直視手術是治療TOF，提高患兒生存質量的最為經典的術式[2]。體外循環術后異常出血仍是心內直視手術后的主要并發癥之一，發生率為10%-20%，因嚴重出血需再次開胸手術止血者約3%-5%[3]。我們主要觀察TOF根治術體外循環轉流時間、體外循環溫度，患兒術后血小板計數，同時觀察并記錄術后24小時胸腔積液引流量及應用止血藥物、單采血小板的情況后血小板計數的變化。1資料與方法

1.1一般資料取得知情同意后，隨機選擇我院心臟中心2011年01月至2012年10月確診為先天性心臟病的患兒47例。其中，確診為TOF，且行根治術的患兒，平均年齡（23.8±11.41）月，平均體重（11.7±2.76）Kg，作為研究對象。20例確診VSD且行修補術的患兒，平均年齡（27.2±12.15）月，平均體重（11.7±2.74）Kg，作為對照組。各組患兒年齡、體重無統計學差異（P>0.05）。排除標準：①術前兩周內接受抗血小板、阿斯匹林、雙嘧達莫及其它抗凝藥物及激素治療者。②肝功能、腎功能異常者。③伴有其他系統疾病者，如糖尿病血液病，免疫性疾病等。④術后排除因外科所致出血。術前TOF組血細胞壓積（Hct）為（46.62±3.71）%，VSD組Hct為（36.89±1.72）%，有明顯統計學差異（P<0.05）。TOF組血紅蛋白含量（Hb）為（154.18±5.69）g/L，VSD組Hb為（123.50±4.97）g/L，有明顯統計學差異（P<0.05）。TOF組皮測血氧飽和度（SPO2）為（79.89±3.56）%；VSD組SPO2為（98.45±0.89）%，有明顯統計學差異（P<0.05）。

1.2方法兩組患兒均為靜吸復合全麻，氣管插管后采用PCV模式行機械通氣，維持PETCO2在30-35mmHg。體外循環選用Sarns 8000型人工心肺機和科威膜式氧合器。預充液用復方氯化鈉注射液，加入適量去白懸浮紅細胞，維持紅細胞比容在25%左右，另外加入去白細胞冷凍血漿、20%白蛋白、20%甘露醇等。主動脈插管前經右心耳注入肝素（2mg/kg），體外預充液中加入肝素（4mg/100ml血制品）。停轉流后按肝素總量1：1的比例給予魚精蛋白拮抗肝素作用。記錄體外循環時間、主動脈阻斷時間及體外循環術中患兒的肛溫。于手術前、術后即刻、術后24h、48h、72h觀察并記錄血小板計數（PLT）；同時觀察并記錄術后24小時的胸引量。比較兩組患者PLT的變化和胸引量的變化。

1.3統計學處理采用SPSS11.0統計軟件進行各組數據錄入與分析，定量資料采用單因素方差分析方法進行分析，以均數±標準差（χ±s）表示。組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。2結果

2.1兩組患兒體外循環時間及肛溫的比較TOF組體外循環轉流時間為（76.22±16.70）min、主動脈阻斷時間為（47.26±9.59）min，均長于VSD組（44.35±6.71）min、（24.90±6.12）min，差異顯著，有統計學意義（P<0.05），TOF組體外循環術中患兒的肛溫為（27.61±3.27）℃低于VSD組（34.37±1.76）℃，差異顯著，有統計學意義（P<0.05）。VSD組、TOF組術后24h胸腔引流量的比較術后24小時胸引量TOF組患兒為（139.15±45.73）ml，VSD組患兒為（83.05±21.18）ml，TOF組患兒24小時胸腔引流量均明顯高于VSD組患兒，見表1。TOF組中有3例因為術后24小時內血小板計數減少明顯及胸引量多而在常規應用止血藥物基礎上，輸注單采血小板。

2.2TOF組患兒、VSD組患兒術后血小板計數指標的比較術后即刻、24h、48h血小板計數（PLT）TOF組較VSD組低（P<0.05）。兩組患兒不同時間點血小板計數的比較VSD組血小板計數（PLT）指標術后即刻降低明顯（P<0.05），但不低于80×109/L，術后24h恢復，雖未達到術前水平，但已在正常范圍。TOF組患兒術后即刻-48h血小板計數（PLT）指標均較低（P<0.05），最低值小于57×109/L，術后72h恢復接近正常水平，見表2。