宮頸篩查結果異常的臨床處理流程與診治原則

劉紅

【摘要】對宮頸篩查結果異常的女性，嚴格遵循正確的臨床處理流程給予相應的臨床治療，可有效預防和早期發現宮頸癌。宮頸上皮內瘤變（CIN）是最常見的宮頸疾病，其治療原則為規范化治療和個體化治療相結合。

【關鍵詞】宮頸篩查；臨床處理流程；診治原則

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.013文章編號：1004-7484（2014）-04-1816-02

宮頸癌是發生于宮頸陰道部及宮頸管內被覆上皮的惡性腫瘤，是嚴重威脅女性健康的第二大惡性腫瘤，僅次于乳腺癌。據有關臨床資料統計發現，全世界每年約有50萬新病例和20萬左右死亡病例發生[1]，在我國，宮頸癌每年以2%-3%的速度增長，且呈年輕化的趨勢[2]。宮頸癌有著較長的、可逆轉的癌前病變期，即由細胞分化失調到不典型增生，然后發展為原位癌，最后發展為宮頸癌[3]。采取有效的篩查，及時對癌前病變進行正確處理，能夠有效地預防和早期發現宮頸癌。

宮頸篩查的對象為有3年以上性行為的女性或有性行為的21-65歲女性。篩查間隔：21-29歲的婦女每隔2年進行一次篩查，如果連續兩次HPV-DNA檢測和細胞學篩查為陰性的，以后可每3年進行一次篩查；對于65歲以上的婦女，如果已經進行的連續3次的篩查結果均為正常的可以停止篩查[4]；對于在一生中只能進行一次篩查的女性，最好是在35-45歲進行篩查。對于存在宮頸癌前病變或宮頸癌相關高危因素的女性要作為高危人群進行縮短篩查間隔重點篩查。高危人群包括：吸煙者、有多個性伴侶或性交頻繁者、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、其男性性伴侶有其他宮頸癌性伴侶者、初次性交年齡低者、處于免疫抑制狀態（如腎移植術后）者、胎兒時期母親使用過雌激素者、現在或以前有單純皰疹病毒感染者、患有其他性傳播疾病尤其是多種性傳播疾病混合存在者、正接受免疫抑制劑治療者、患有慢性宮頸炎不及時治療者、患者有宮頸癌前病變及生殖道惡性腫瘤病史者。

宮頸初篩方法有宮頸細胞學檢查，包括巴氏涂片或液基細胞學檢查（TCT）；人乳頭瘤病毒（HPV）檢測；醋酸染色肉眼檢查（VIA）；碘染色肉眼檢查（VILI）。如果初篩結果發現有異常，需要進行陰道鏡檢查、宮頸活檢、宮頸管搔刮（ECC）等以明確診斷。

宮頸篩查報告：首先確定宮頸細胞學標本是否滿意，對于不滿意的標本注明原因并建議復查；診斷報告采用國際婦科病理學會制定的TBS（The Bethesda System）2001分級分為[5]：陰性，包括正常范圍和良性反應性改變，即無上皮內瘤變和癌細胞；不典型鱗狀上皮細胞，包括未明確意義的不典型的鱗狀細胞（ASC-US）和不典型鱗狀細胞（ASC），未除外HSIL（ASC-H）；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）；高度鱗狀上皮內病變（HSIL）；鱗狀細胞癌、不典型腺細胞（AGC）、腺癌[6]。

宮頸篩查結果異常的臨床處理流程：在不同年齡組的女性中即使是細胞學結果相同，其CIN2、CIN3或癌的風險也是不一樣的，因此應把宮頸篩查結果異常的女性分為普通人群和特殊人群后給予相應的臨床處理[7]。特殊人群為：青春期（≤20歲）、妊娠期、絕經期后及免疫功能低下的女性；普通人群為非特殊人群。1不典型鱗狀上皮細胞的臨床處理流程

不典型鱗狀細胞分為未明確意義的不典型的鱗狀細胞（ASC-US）和不典型鱗狀細胞（ASC），未除外HSIL（ASC-H）。對于未明確意義的不典型的鱗狀細胞（ASC-US）臨床處理時要注意到：該檢查結果的重復性差、宮頸浸潤癌及其癌前期病變發生率低、高危型HPV陽性率約為40%-51%。①普通人群、絕經期后及免疫功能低下的婦女可以選擇直接行陰道鏡檢查或一年內每6個月一次重復宮頸細胞學檢查（結果≥ASC者則進行陰道鏡檢查；結果正常者則6個月后重復宮頸細胞學檢查）或用HC-2法行HPVDNA檢測（結果陽性者則作陰道鏡檢查，結果陰性者12個月后重復宮頸細胞學檢查）。②青春期女性（≤20歲）可在12個月后重復宮頸細胞學檢查：結果

青春期及絕經期后女性的臨床處理流程與未明確意義的不典型的鱗狀細胞（ASC-US）的處理流程相同；普通人群和免疫功能低下女性的首選陰道鏡檢查；妊娠期婦女選擇陰道鏡檢查（無CIN2，3者產后隨訪，檢出CIN2，3進行治療）或將陰道鏡檢查延遲至產后至少6周。3高度鱗狀上皮內病變（HSIL）的臨床處理流程

檢出高度鱗狀上皮內病變就意味著有發生CIN2，3（包括原位癌）的高風險，據有關臨床資料統計發現其中有2%的高度鱗狀上皮內病變婦女可被檢出宮頸浸潤癌，因此所有人群均應直接進行陰道鏡檢，檢出CIN2，3者進行治療，無CIN2，3者可一年內每6個月間隔進行重復陰道鏡檢查和細胞學檢查（若檢出CIN2，3則進行治療，若兩次細胞學檢查均為陰性則可進行常規篩查，若出現HSIL則進行診斷性宮頸錐切術檢查）或者直接進行診斷性宮頸錐切術檢查。4不典型腺上皮細胞（AGC）的臨床處理流程

不典型腺上皮細胞（AGC）包括指明細胞來源、未指明來源（NOS）、傾向瘤變及宮頸管腺原位癌（AIS）三種類型。據有關臨床資料統計發現，不典型腺上皮細胞（AGC）婦女中9%-38%被檢出CIN2，3、AIS、或癌，3%-17%被檢出浸潤癌。因此，對于不典型腺上皮細胞（AGC）包括指明細胞來源、未指明來源（NOS）者要進行陰道鏡檢查、宮頸管診刮（ECC）、HPV檢測以及子宮內膜取樣。對于小于35歲且無子宮內膜高危因素的患者進行宮頸管診刮（ECC）即可；對于超過35歲或有子宮內膜癌高危因素、不正常陰道出血、發現不典型子宮內膜腺細胞的患者應進行診斷性刮宮；對于傾向于瘤變、AIS或細胞學復查為AGC的婦女要進行診斷性切除術。

宮頸篩查結果異常的治療原則：宮頸上皮內瘤變（CIN）是最常見的宮頸疾病，恰當的處理宮頸上皮內瘤變在宮頸癌的預防中有著極為重要的地位。及時采取正確的治療阻斷宮頸上皮內瘤變-早期浸潤癌-浸潤癌的發展，能夠有效避免浸潤癌的發生。宮頸上皮內瘤變的治療原則為不僅要依據宮頸上皮內瘤變的級別進行規范化治療，還要針對患者的年齡、婚育狀況、病變程度、范圍、級別以及隨診技術條件綜合考慮進行個體化治療。

據有關臨床資料統計發現，宮頸癌各期的5年生存率Ⅰ期為81.6%、Ⅱ期為61.3%、Ⅲ期36.7%、Ⅳ期為12.1%[8]，由此可見，進行宮頸篩查，對篩查結果異常者嚴格遵循正確的臨床處理流程進行及時有效的治療，能夠顯著提高預后效果。參考文獻

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[4]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practicebulletinnumber109，December 2009：cervical cytology screening[J].ObstetGynecol 2009，114：1409-1420.

[5]Smith JHF.The future of the cervical screening in the UK[J].Diag Histopath，2009，15：330-334.

[6]譚先杰.宮頸癌的篩查和癌前病變的處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2010年9月第26卷第9期：654.

[7]李志剛（翻譯）.子宮頸癌篩查異常婦女處理的共識指南（2006版）[J].循證醫學.臨床指引與共識，2008年8月第8卷第4期：241.

[8]劉燕，范湘玲.婦女宮頸癌篩查1357例結果分析[J].中國現代醫生.衛生研究，2010年12月第48卷第34期：112.