慢性乙型肝炎肝硬化血小板減少的臨床意義與治療

蘇敏

【摘要】目的探討慢性乙型肝炎肝硬化血小板減少的臨床意義與治療措施。方法隨機選取2011年1月至2013年1月本院120例慢性乙型肝炎肝硬化病例資料分析血小板檢測結果，并對于減少者采用抗病毒等藥物保守治療。結果120例慢性乙型肝炎肝硬化病例中血小板降低者86例（71.67%），后經采用抗病毒藥物治療3個月后，血小板恢復正常者76例，臨床治愈率88.37%。結論慢性乙型肝炎肝硬化患者在病程發展中，血小板具有減少的臨床癥狀，可采用抗乙型肝炎病毒及保肝等藥物治療，血小板可恢復正常，也可作為慢性乙型肝炎肝硬化臨床治療效果的檢測指標。

【關鍵詞】慢性；乙肝；肝硬化；血小板

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.011文章編號：1004-7484（2014）-04-1814-02

肝硬化（hepatic cirrhosis）是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種原因長期或反復作用引起肝細胞彌漫變性、壞死，出現纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，肝小葉結構和血液循環逐漸破壞，使肝臟變形，變硬[1]。其中全球性傳染性疾病乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）患者可以發展為肝硬化，更重要的是我國乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，是形成肝硬化主要原因之一。在患者肝硬化形成后，由于肝功能受損，導致蛋白質合成能力下降，凝血因子和肝素酶合成減少及肝素滅活能力下降等一系列肝內合成凝血機制缺陷后出現障礙，因此，肝硬化患者的凝血功能和血小板質量的常常出現異常[2]。本文就慢性乙型肝炎肝硬化患者中血小板減少及臨床治療措施分析報道如下。1資料與方法

1.1一般資料本組病例隨機選取2011年1月至2013年1月本院120例慢性乙型肝炎肝硬化病例資料，其中男62例，女58例，年齡（35-68）歲，平均（52.6±2.1）歲，均有乙型肝炎病毒攜帶者，肝硬化病史，時間（2-30）年，平均（16.5±4.5）年，因乙型肝炎肝硬化合并上消化性道出血入院84例，其余36例乙型肝炎肝硬化未出現消化道出血。出血患者嘔血同時伴黑便或暗紅色大便56例，單純便血28例。其中輕度出血量<500ml/24h者34例，中度出血量500-1000ml/24h者28例，重度出血量>1000ml/24h者22例。

1.2臨床表現120例慢性乙型肝炎肝硬化病例中乙型肝炎肝硬化合并上消化性道出血84例，均有嘔血同時伴黑便或暗紅色大便；上腹部不適、惡心嘔吐未出血者36例（伴黃疸19例）。出血時患者意識清醒68例，嗜睡9例；意識模糊7例。血壓、脈搏正常79例：收縮壓70mmHg-80mmHg，脈搏100次/min-120次/min26例；收縮壓60mmHg-70mmHg脈搏>120次/min15例。

1.3實驗室檢查120例慢性乙型肝炎肝硬化病例中血小板降低者86例（71.67%），血小板（plt）（50±15.6）/L。同期出血患者血紅蛋白、紅細胞計數及紅細胞壓積均呈不同程度急劇下降。

1.4治療方法

1.4.1一般急救措施對于慢性乙型肝炎肝硬化出血患者絕對臥床，并保持呼吸通暢，暫禁飲食，嚴密監測生命體征，如心率、血壓、并觀察嘔血量與黑便情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、紅細胞積壓與血尿素氮，必要時吸入低濃度氧氣。

1.4.2血小板治療措施補充凝血因子對于大量出血，血小板急劇減少者應積極補充血量，少量多次靜脈輸入新鮮血液、血漿、血小板及凝血因子等如輸注血小板及大劑量丙種球蛋白，使血小板保持在20X109/L以上；若血小板降低合并再障時需要抗淋巴細胞球蛋白（ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、環孢素及中藥配合等綜合治療[3]。

1.4.3綜合治療對嘔血和便血患者口服10μ/ml凝血酶10ml，8%去甲腎上腺素冰鹽水50ml交替使用2次/d-3次/d。臨床癥狀緩解后給予阿德福韋酯聯合拉米夫定抗病毒治療。同時給予保護胃黏膜及抗幽門螺桿菌，如質子泵阻止劑奧美拉唑40mg靜脈注射2次/d，病情平穩后改為口服40mg，2次/d，并加用枸櫞酸鉍鉀（得樂）沖劑110mg，4次/d，阿莫西林為1000mg/d-2000mg/d。增加保肝藥物如甘酸二銨（甘利欣）注射液0.15g與天東氨酸鉀鎂注射液30ml加入10%葡萄糖250ml，1次/d，靜脈滴注。在治療的同時結合輸注新鮮機采血小板或冰凍血小板及凝血因子，提高凝血機制。注意糾正水電解質平衡，保護腎臟。

1.5療效評估對于120例慢性乙型肝炎肝硬化病例在針對不同臨床癥狀治療，尤其對于86例（71.67%）血小板降低者，治療后顯效：PLT=（100-300）/L，嘔血及黑便等臨床癥狀消失；有效：PLT=（70-100）/L，嘔血停止，黃疸還未褪盡；無效：PLT=（30-50）/L，臨床癥狀無變化。2結果

120例慢性乙型肝炎肝硬化病例中血小板降低者86例（71.67%），后經采用治療肝硬化嘔血及黑便等臨床對癥治療后無死亡病例。經抗病毒藥物治療3個月后，有效76例，血小板恢復正常，無效10例，臨床治愈率88.37%。3討論

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性流行，我國慢性攜帶者近10%，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌（HCC）。所以，肝硬化患者PLT和PCT均顯著降低，而血小板參數PLT、PCT與血小板功能有較好的相關性，間接反映血小板功能狀況，導致肝功能損害和脾腫大是血小板減少的重要影響因素，持續肝功能穩定對提升血小板意義重大。因此，血小板數量與質量的改變在肝硬化患者出血傾向中起著重要作用，數量減少，質量降低都可引起出血[4]。由于肝硬化患者體內存在活化和進行性突變后表現的獲得性血小板池病，導致血小板數量減少，出現凝血機制功能異常而出血；同時在血循環中有類肝素和抗凝酶等異常抗凝物質存在最終導致凝血功能障礙和血小板質和量的異常。上消化道出血為肝硬化最常見的并發癥，臨床常見大量嘔血或黑便，常引起血性休克或屢發肝性腦病，病死率很高。出血病因除食管、胃底靜脈曲張破裂外，部分為并發急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。近年來有關肝硬化血小板減少、肝纖維化和血小板生成素（TPO）等各項指標的報道與研究也增多，普遍認為乙型肝炎肝硬化病例中血小板具有降低的趨勢，應積極地采取輸注血小板等成分血液等治療措施予以糾正[5]。本組資料中120例慢性乙型肝炎肝硬化病例中血小板降低者86例（71.67%），臨床癥狀表現有嘔血、黑便、上腹部不適、惡心嘔吐、黃疸及意識模糊等癥狀。經采用治療肝硬化嘔血及黑便等臨床對癥治療后無死亡病例。并且經抗病毒藥物治療3個月后，血小板治療有效76例，血小板恢復正常，無效10例，臨床治愈率88.37%。與學者[6-7]報道的乙型肝炎病毒治療采用拉米夫定等抗病毒治療臨床療效和安全性，抑制HBV復制速度，提高血小板，改善肝功能相一致。在慢性乙肝活動期機體自身免疫功能紊亂，導致血小板自身相關免疫球蛋白水平異常升高，使血小板免疫破壞增加，結果致使血小板減少；而肝硬化患者容易出現脾大或脾功能亢進合并癥，結果脾臟病理性腫大時阻留、吞噬血小板，也能產生某些抑制骨髓造血細胞釋放和成熟的體液如血小板生成激素進一步抑制血小板的生成，出現肝硬化患者血小板減少。因此，對于慢性乙型肝炎肝硬化血小板減少的機理應綜合考慮，在臨床應用中在藥物保守治療血小板效果不佳的情況下，根據患者臨床體征也可采用手術切除脾臟等治療措施，尤其在血小板輸注無效時采用手術治療是最佳選擇的治療方法[8]。

綜上所述，慢性乙肝性肝硬化血小板減少時既有脾功能亢進引起，又有肝硬化合并上消化道出血等多重因素導致。在臨床治療措施中應從關于肝病時血小板減少的機制多方面綜合考慮，采用恰當地治療措施，提高慢性乙型肝炎肝硬化血小板減少的臨床治愈率。參考文獻

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：440.

[2]葉建明.慢性乙肝肝硬化血小板減少與疾病相關性的分析[J].貴陽中醫學院學報，2012，12（6）：512.

[3]Olinger CM，Jutavijittum P，Hubschen JM，et al.Possible new hepatitis B virus genotype，southeast Asia[J].Emerg Infect Dis，2008，14（11）：1777-80.

[4]鄧國炯，郭春輝.慢性乙型肝炎血小板減少影響因素的臨床分析[J].東南大學學報：醫學版，2007（6）：4.

[5]胡慧紅，錢寶華，郭峰，等.冰凍血小板對系統血液免疫功能影響的實驗研究[J].深圳中西醫結合雜志，2008，18（4）：195-196.

[6]鄧國炯，郭春輝.慢性乙型肝炎血小板減少影響因素的臨床分析[J].東南大學學報：醫學版，2007（6）：2.

[7]Rapti I，Dimou E，Mitsoula P，et al.Adding-on versus switching-to adefovir therapy in lamivudine-resistant HBeAg-negative chronic hepatitis B[J].Hepatology，2007，45（2）：307.

[8]李嵐，張愛根，李妙珊，等.血小板輸注無效患者的血小板抗體檢測[J].中國現醫學雜志，2008，18（15）：2227-2229.