探討內鏡下鈥激光碎石治療膽管結石的臨床經驗

韓東

摘要：目的：探討內鏡下鈥激光碎石處理膽總管下段嵌頓性結石的方法、療效及技術要點。方法：對2011年1月至2013年12月我院收治的30例膽總管下段嵌頓性結石進行了回顧性分析。結果：本組30例均經鈥激光碎石成功將結石取出，恢復順利，無膽道損傷、出血等嚴重并發癥。結論：鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓性結石是一種安全、有效的方法。

關鍵詞：膽總管結石；嵌頓；鈥激光； 碎石術

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0254-01

膽總管結石是引起膽道梗阻最常見的原因，結石在壺腹部嵌頓可造成膽道完全梗阻，誘發急性梗阻化膿性膽管炎、急性胰腺炎，病情危急。由于結石嵌頓于膽總管下段，單純膽道鏡下網囊取石難于成功，傳統取石方法費時費力，損傷膽道的可能性較碎石大。2011年1月-2013年12月我院共收治膽總管下段嵌頓性結石30例，均經術中內鏡下鈥激光碎石取石成功。無一例出現膽道損傷、出血等并發癥，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組20例，男18例，女12例，年齡39-75歲，平均年齡53歲。臨床表現：黃疸25例，發熱、畏寒19例，30例均有腹痛。全組均行B超、CT檢查，22例顯示肝內外膽管擴張,8膽總管擴張。18例報告肝內外膽管多發結石，6例膽總管結石，6例提示膽總管下段結石，8例合并有膽囊結石。5例發現胰腺腫大，胰周有滲出。9例并發急性梗阻化膿性膽管炎，行急診手術。

1.2 方法

1.2.1 設備及器械：膽道鏡OlympusCHF TYPE P60；Wolf硬質輸尿管鏡；鈥激光 科瑞達HANS-H65，最大功率65W，波長2.1um，脈沖寬度300us-600us，光導纖維直徑400um；套石囊。

1.2.2 手術方法：氣管插管全麻下，選擇恰當的切口進腹，有膽囊結石者先行膽囊切除，然后四邊法切開膽總管，取出膽總管中上段及肝內膽管之結石，再行嵌頓結石碎石處理。從膽總管切口置入膽道鏡定位下段嵌頓結石，從操作孔插入光導纖維，光纖頭露出鏡頭1cm以上，光纖對準結石中心發射激光，功率10W，脈沖能量1.5J，脈沖率20-30Hz，根據術中情況，調整參數。將結石擊碎，再用套石囊取出碎石，小于3mm的碎石將其沖入十二指腸。其中4例進入下段的彎曲度較大，定位后光纖不能經過彎曲的前端進入膽道，改用硬質輸尿管鏡，抵達結石部位，將其粉碎、取出。部分結石用輸尿管鏡直接推入十二指腸。

2 結果

本組30例，21例經膽道鏡鈥激光碎石，9例經輸尿管鏡碎石，均獲成功，解除膽道梗阻。碎石時間3-8分鐘，明顯較傳統取石時間短；術中無膽總管遠端損傷、無膽漏、出血等并發癥。術后恢復順利，腹痛、畏寒發熱在48小時內均獲緩解；切口脂肪液化3例，肺部感染3例，經治療后痊愈。

3 討論

膽總管壺腹部結石嵌頓致膽道梗阻可引起急性梗阻化膿性膽管炎、急性胰腺炎。處理的方法有多種，如EST、碎石、激光、外科手術等[1]。EST在結石嵌頓時很難成功，術中切開乳頭常引發出血[2]。目前外科手術仍是主要的治療手段[3]。由于結石嵌頓，手術取石有一定的難度，手術過程中亦有可能損傷膽總管遠端；十二指腸切開、乳頭切開易發生十二指腸漏、出血等并發癥。我院引進鈥激光后，筆者將其應用于膽道結石的治療，特別在膽總管下段嵌頓性結石的應用取得了良好的效果。明顯縮短了手術時間，術后癥狀緩解時間也明顯縮短。

目前臨床上常采用的碎石方法有超聲碎石、液電碎石、等離子碎石、機械碎石等。上述碎石方法在臨床上的使用都有其局限性[4]。鈥激光碎石為膽道結石的治療提供了一種新的選擇。鈥激光碎石機是一種脈沖式發生器，其工作媒介是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥，波長2.1um，能通過軟光導纖維傳輸。鈥激光產生的能量使光纖和結石之間的水汽化，產出微小的氣泡將能量傳至結石，可以粉碎各種成分的結石[5-7]。鈥激光碎石有以下特點：①穿透深度淺，碎石過程無電流產生釋放熱量極少。組織穿透度＜0.5mm，確保在碎石過程中不發生空腔臟器穿孔。②鈥激光為高能脈沖固體激光，發射時間為0.25ms，遠小于組織的熱傳導時間，其組織穿透深度＜0.5mm[8]。在如此短的瞬間激光峰值功率高達10KW，足以粉碎各種成分的結石。③軟光纖傳輸可通過內窺鏡操作通道直抵結石部位，直視下完成碎石。④具有切割、汽化及電凝等功能?；谶@些特點將其用于膽道結石的治療成為可能，軟光纖通過內鏡操作腔道抵達結石，完成直視下碎石。本組30例均經鈥激光碎石成功，取出結石，解除梗阻，無膽道出血、膽漏等發生。為了提高內鏡下鈥激光碎石的成功率，避免發生并發癥，應注意以下幾點：①膽管結石多為混合性結石，硬度小、易碎，激光器輸出功率應≤10W。根據術中情況調整功率、脈沖量和脈沖率。②光纖頭應接觸結石，置入結石中央最佳，不要將光纖頭置于結石裂縫或結石與膽管壁之間，以免損傷膽管壁。③碎石過程中應保持術野清晰，如出現術野不清則停止碎石，不要盲目擊打。④光纖頭超出鏡頭前端1cm以上，以免損壞鏡頭。

硬質膽道鏡（我們用輸尿管鏡代替）的使用：由于軟光纖仍然有較大的脆性，當軟鏡前端彎曲角度大于80°時，光纖置入則有困難，勉強置入則有可能折斷。這時我們采用硬質輸尿管鏡，通過膽總管切口進入膽總管下段使其曲度變直，到達結石部位，直視下碎石。應用輸尿管鏡行膽總管下段嵌頓性結石碎石有以下優點：擊碎部分結石后，可利用硬鏡的力量直接將結石推入十二指腸，縮短碎石時間；硬鏡無彎曲光纖進出更容易，無光纖折斷的風險。但在使用輸尿管鏡，進入膽總管下段彎曲部時，要認清方向，緩慢進入，不辨方向、盲目進鏡，則可能損傷膽管甚至膽管穿孔。

參考文獻

[1] 馮子壇,宋巧云,劉潔東等.內鏡下機械碎石術治療膽總管結石102例[J].世界華人消化雜志.2000，8（12）：1440-1441.

[2] 郭英輝，張嘯，張筱風等.膽總管結石壺腹部嵌頓的急診內鏡治療[J].中華普通外科雜志。2005，20（6）：391-392.

[3] 吳金術，成偉，田秉璋等.106例總膽管壺腹部結石嵌頓外科手術處理經驗.中美國際肝膽胰外科學術論壇.湖南 長沙 2008，11：199-200.

[4] 張景明，馮秋實.纖維膽道鏡治療膽管殘余結石的臨床應用[J].中國內鏡雜志，2001,7（6）：59-60.

[5] Matsuoka k, Iida S, Nakanami M, et al. Holmium: yttriumaluminum gamet laser for endoscopic lithotripsy[J]. Urology, 1995,45: 947-952.

[6] Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, et al. Intracorporeal lithotripsy with the holmium: YAG laser[J]. J Urol, 1996,156(3):912-914.