TPN療法在嚴重創傷中的運用與護理

李娟娟

摘要：目的：探討TPN療法在嚴重創傷中的治療價值及護理方法。方法： 對42例嚴重創傷患者在接受TPN治療前及治療兩周、四周后分別測定其血紅蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）及淋巴細胞總數（TLC）。結果：TPN治療2周后患者HB、ALB與治療前比較無顯著性差異 (P>0.05)，TLC與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)，4周后患者HB、ALB、TLC與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)。結論： 嚴重創傷患者經TPN治療后患者的營養狀況能得到了明顯改善。

關鍵詞：創傷；TPN； 治療；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0121-02

完全胃腸外營養（Total Parenteral NutritionTPN）也稱人工胃腸、靜脈營養，是將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素和水等營養要素按需要量及一定的比例混合，置于靜脈營養輸液袋中，以靜脈滴注的方式按一定速度直接輸入機體的營養方法。它能供給病人足夠的能量，合成人體或修復組織所需物質，使病人在不能進食或高代謝的情況下，仍可維持良好的營養狀況，增進自身免疫能力，促進傷口愈合，幫助機體渡過危險的病程。TPN于1968年由Dudrick等首先提出[1]。我國于七十年代初期相繼將TPN技術應用于臨床[2]。近代醫學實踐發現，許多嚴重創傷病人由于腹腔內臟器的損傷、尤其是嚴重的損傷需要剖腹手術治療或腹腔內消化道直接損傷，嚴重限制了食物的攝入，造成了嚴重營養不良，從而影響了疾病的治愈和康復。實施TPN營養支持對嚴重創傷、感染、臟器功能衰竭的患者因應激、胃腸功能障礙等造成的營養不良有積極的作用。為此對我科重癥監護病房（ICU）的42例嚴重創傷患者應用TPN療法的情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：42例患者中男性28例，女性14例；年齡15-52歲，平均37歲。多發傷31例，呼吸衰竭7例，脾破裂4例。應用TPN時間為一個月。

1.2 TPN輸注方法：

TPN營養物質主要包括葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質等，50%高濃度葡萄糖為主要能源，發揮其省氮效應并根據患者血糖情況加入適量的外源性胰島素（4-8g：1u）；脂肪乳能源采用20%脂肪乳劑；氨基酸作為TPN的核心以提供患者必須的氨；維生素選用復方維生素注射液，維生素C注射液；微量元素及電解質的補給根據血清生化值情況來決定。按患者的需要量專門配制，整個配置過程不能間斷且保持無菌，并不斷晃動保持均勻混合。TPN 所含的營養素同時也是細菌生長的場所，故 TPN 應現配現用，若配制后暫不輸，應保持在冰箱內，但保存時間不超過24 h，同時注意，輸入其他藥物時應用0.9%氯化鈉100 mL沖管，以免藥物間發生反應。42例患者均經中心靜脈輸注營養液，經周圍靜脈途徑輸注其他治療用藥。控制TPN液輸注速度，一般從慢漸快，以病人能耐受及出入量平衡為原則。

1.3 每日熱量的需求及營養成分的合理使用：

循證醫學認為TPN的營養價值在很大程度上取決于對病人營養狀況的評價和適應癥的恰當掌握[3] ，通過對患者的評估，選用H-B公式計算出患者每日的熱量需求，來調整每日的營養成分量，熱氮比為100~150：1[4] 。

1.4 并發癥指標監測：

為了有效防止并發癥的發生，應做到無菌操作，注意輸液管道的護理，保持恒定的輸液速度，同時應注意監測血糖、肝功能、腎功能以及血液中K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋、P3＋等離子含量。

1.5 護理方法

1.5.1 心理護理：輸液前應向患者及家屬解釋 TPN的重要性和必要性，了解其對 TPN的態度、看法，評估其家庭經濟狀況及此次住院的支持系統，使其認識到 TPN的必要性、安全性和臨床意義。同時告知 TPN可能產生的臨床效益和并發癥，以得到患者和家屬的理解、配合和支持。

1.5.2 中心靜脈置管前護理：導管插入前應對患者進行評估，如了解以前是否在頸部及胸部做過大手術，已知的靜脈異常，頸部或縱隔的疾病等。術前檢查血小板計數，了解患者是否接受影響凝血機制的藥物治療。

1.5.3 并發癥的護理：①預防導管有關的并發癥，如：空氣栓塞、氣胸、神經損傷、感染[5]。保持導管通暢、避免扭曲、打折；封管或輸液時，應先檢查肝素帽與導管是否擰緊，肝素帽有無漏氣漏液，必要時應及時更換以免回血致導管堵塞。②預防代謝并發癥，如：高糖高滲性昏迷、低血糖，必需氨基酸缺乏癥等[5]。在進行TPN治療時，檢查血尿血清（鉀、鈉、氯、鈣、磷等離子）肝腎功能、空腹血糖等，從而選擇TPN營養液成分，控制輸液速度以及胰島素的使用。

2 結果

42例嚴重創傷患者采用TPN治療前后營養狀況對比，見表1。所有數據均采用均數±標準差表示，結果采用t檢驗。

表1 42例患者應用TPN治療前后營養狀況比較

治療前 治療2星期后治療4星期后

Hb(g/l)3.3±2.7 3.5±2.4 15.1±2.5

ALB(g/l)35.4±5.435.9±5.3 38.8±3.2

TLC(×10/l)10.5±4.9 14. 1±6.0 16.4±5.9

* P<0.05

從表1可知，42例嚴重創傷患者TPN治療2周后患者HB、ALB與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)，TLC與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)，治療4周后患者HB、ALB、TLC與治療前比較均具有顯著性差異(P<0.05)，表明經TPN治療患者的營養狀況得到了明顯改善。

3 討論

從42例患者采用TPN治療前后營養狀況對比可以看出，2周后患者HB、ALB與治療前比較差別無顯著性，TLC與治療前比較差別有顯著性，而經4周后患者HB、ALB、TLC與治療前比較差別均具有顯著性。這表明，經TPN治療患者的營養情況得到了明顯改善。

全胃腸外靜脈營養的開展對外科嚴重患者治療方面是一個新的突破，而良好細致的護理工作也是實施靜脈營養的保證。護理程序是一種有計劃的系統的實施護理的工作過程，具有綜合、動態、決策與反饋的功能。將貫穿于全胃腸外靜脈營養患者的整體護理全過程。充分的治療前準備、積極的治療中配合、針對性的治療后觀察及護理是完成 TPN治療的重要因素。

周圍靜脈途徑雖然操作簡單，對護理和設備要求低，但靜脈炎的發生是限制周圍靜脈營養的主要技術障礙，而中心靜脈輸注引起的血管并發癥少，且不受輸入液體濃度與PH值的限制，還能減少患者反復穿刺的痛苦。因此規范的操作方法以及精心的護理，已使中心靜脈輸注廣泛應用于營養液的輸注[6] 。

TPN支持對挽救嚴重多發傷，尤其是腹腔臟器損傷患者的生命所起的作用是非常重要和必不可少的。但長期胃腸外途徑支持所帶來的問題也逐漸被人們認識，由于缺乏食物的刺激，可使腸絨毛萎縮，腸黏膜變薄，修復能力下降，腸道細菌移位，甚至發生MODS，在護理嚴重多發傷患者，應盡早給予胃腸內營養。

參考文獻

[1] 葉必遠，營養支持適應癥[J]實用外科雜志，2007,11(10):512.

[2] 刁艷梅, 陳利輝. 在普通醫院開展全胃腸外營養的護理[J].現代護理,2001,7(2):76.

[3] 蔣朱明，馬恩陵，王秀榮等．循癥醫學對臨床應用的影響[J].中國臨床營養雜志,2003，11(1)：9-10.

[4] 趙紅斌，邵華．經周圍靜脈進行腸外營養150例[J].榮實用醫技雜志, 2008, 15(22)：2982-2983.

[5] 陳大偉主編.現代腸內與腸外營養的臨床實踐.上海第二軍醫大學出版社,1998:168.

[6] 李寧，黎介壽．經周圍靜脈營養支持[J].腸外與腸內營養,1997,4(3):170.