膽道再次手術臨床處理分析

吐爾遜江•吐魯克巴依 亞生江•斯迪克

摘要：目的：分析膽道再次手術的原因及處理方式。方法：對2012年6月-2014年1月120例膽道再次手術的原因及處理方式進行回顧性分析。結果：120例患者再次手術的原因為肝內外膽管結石、膽總管結石、膽管損傷及術后并發癥、殘株膽囊、膽道腫瘤、膽道狹窄等，主要采取膽管結石切開取石+T管引流術、膽管結石切開取石+膽腸吻合術、膽管修補術、膽腸吻合術、囊腫切除術+膽腸吻合術、肝葉切除術等處理方式。結論：術前準確的診斷、充分的準備，以及正確手術處理方式的選擇等，可降低膽道再手術率，需引起臨床重視。

關鍵詞：膽道;再次手術;原因;處理方式

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0074-01

膽管結石具備發生率高、復發率高、并發癥的發生率高等特點，故膽道再次手術的機率也很高。但是再次手術對患者的傷害較大，所以選擇正確的處理方式就顯得尤為重要。本文回顧性分析2012年6月-2014年1月120例膽道再次手術的原因及處理方式，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:

資料選自2012年6月-2014年1月在本院行膽道再次手術的患者120例，其中男42例，女78例；年齡為22-75歲，平均年齡（45±4.67）歲。既往有1次手術史54例，2次手術史36例，3次手術史22例，高于4次手術史8例。

1.2 膽道首次手術的原因及處理方式:

患者首次手術多因肝內膽管結石，其手術方式為肝內膽管結石切開取石+T管引流。具體為：膽囊結石34例，行腹腔鏡膽囊切除術；膽總管結石20例和肝內膽管結石44例，均行膽總管切開取石+ T管引流；膽道腫瘤12例，行膽管癌根治術；膽總管囊腫8例，行囊腫切除術+膽腸吻合術和T管引流術。

1.3 方法:

對120例膽道再次手術患者的臨床資料進行回顧性分析，并總結膽道再次手術的原因、處理方式及術后并發癥等情況。

2 結果

2.1 膽道再次手術的原因及處理方式:

再次手術的原因以肝內外膽管結石為主，占53.33%，膽道再次手術的處理方式以膽管結石切開取石+ T管引流為主，占31.67%，見表1。

表1 120例患者膽道再次手術的原因及處理方式﹝n(%)﹞

原因 例數 處理方式 例數

肝內外膽管結石 64（53.33）膽管結石切開取石+ T管引流 38（31.67）

肝葉切除 26（21.67）

膽總管結石 12（10.00） 膽管結石切開取石+ T管引流 8（6.67）

膽管結石切開取石+膽腸吻合 4（3.33）

醫源性膽管

損傷和術

后并發癥 10（8.33） 膽管修補術 4（3.33）

膽腸吻合術 2（1.67）

肝腸吻合術 4（3.33）

殘株膽囊 4（3.33） 膽囊切除術 4（3.33）

膽腸吻合口狹窄 16（13.33） 膽腸吻合術 16（13.33）

膽道狹窄 12（10.00） 膽腸吻合術 3（2.50）

肝腸吻合術 9（7.50）

膽總管囊腫 3（2.50） 囊腫切除術+膽腸吻合術 1（0.83）

肝葉切除術 2（1.67）

膽道腫瘤 1（0.83） T管引流術 1（0.83）

2.2 膽道再次手術的并發癥:

120例膽道再次手術患者的并發癥主要有切口感染、胸腔積液、膽瘺、膽道出血、肺部感染、肝膿腫等，并發癥的發生率為21.67%（26/120）。

3 討論

3.1 處理前的準備:

⑴術前評估：了解患者的既往病史、手術情況和術后復查等信息，判斷再次手術的原因和手術目標，并掌握手術的指征；⑵術前檢查：對患者行超聲檢查、CT檢查，以及PTC、MRCP 、ERCP檢查等；⑶術前治療：依據術前檢查掌握患者身體狀態，如凝血機制和肝腎功能等，部分患者需術前使用抗生素；⑷了解醫源性膽道損傷患者腹腔感染的程度和膽漏處理狀況；⑸對患者進行言語安慰，降低恐懼心理[1]。

3.2 處理方式的選擇

3.2.1 肝膽管切開取石:

沿狹窄的膽管高位切開患者的左右肝管，暴露其二級膽管和尾狀葉膽管，在可視環境下膽管取石。也可通過患者的膽囊床、肝圓韌帶、和肝葉切除等途徑實行肝內取石。同時關注肝內膽管變異影響取石，并通過術中造影，降低膽道損傷發生機率。在術中可使用B超、術中造影和膽道鏡等，檢查患者的肝內膽管分支，實現減少膽石殘留的效果。在膽總管一期的縫合中，還要確保已取凈患者肝內膽管的結石。

3.2.2 肝葉和肝段切除:受膽管解剖變異影響，殘余結石一般在患者的肝右后葉、左外葉的下段和尾狀葉，患者會伴有膽管狹窄、反復發作的膽管炎等，使阻塞膽管處的肝段萎縮，醫生無法將結石取凈。因此為了徹底清創患者的病灶、根除其結石的復發點、降低肝膽管的結石伴有膽管癌的可能性，需采取肝葉和肝段切除術。系統性的肝葉肝段切除術，可對局限在肝臟一段和一葉的結石，按病肝系統的分葉分段機器中結石、狹窄膽管等一并切除。若要規則地切除肝葉和肝段時，就需重視膽管的異位情況，并在術中結合膽道造影，降低對肝內膽管的損傷度[2]。

3.3 膽道再次手術的預防措施:

膽道再次手術會對患者造成極大的創傷，故需盡量避免膽道再次手術，具體措施有：⑴術前患者需全面檢查，達到不遺漏相關病變；⑵術中盡量行膽道造影或者膽道鏡檢查, 可有效地降低結石殘留的機率；⑶采用優異的吻合技術和手術材料，選擇最佳的手術方式，術后使用抗感染藥物，達到預防吻合口狹窄的目的。醫生及護理人員在術中需謹慎操作，最大限度地降低對膽道的損傷，預防意外出血；⑷拔T管前，一定要行常規的膽道造影，可及時地發現結石的殘留，并采取措施減輕患者的痛苦；⑸術后患者需進行常規消炎治療或服用消炎利膽的藥物， 預防結石復發。帶T管患者需妥善地保護T管，預防其斷裂或者脫落；⑹盡量實施膽囊切除，盡量避免行膽囊造瘺，降低對患者膽道的傷害度[3]。

綜上所述，由于膽管的解剖變異多，病變部位復雜，尤其是多次手術之后，患者的膽管解剖位置會出現較大的變化和粘連重等情況，給膽道再手術造成困難，也會給患者造成二次傷害。因此，術前的準備和正確診斷，合適處理方式的選擇是再次手術成功的關鍵，也是降低再手術發生率的最佳方式。

參考文獻

[1] 鄧柏濤.膽道再次手術73例分析[J].中國實用醫藥,2010,5(22):13.

[2] 王基昌.膽道再次手術135例臨床分析[J].臨床合理用藥,2013,6(1):40.

[3] 周勇,劉金鋼.醫源性膽管損傷64例分析[J].中國實用外科學雜志,2011, 31(7): 596.