腦外科患者早期胃腸營養和誤吸分析

廖勝光

摘要： 目的：探討腦外傷患者早期胃腸營養與嘔吐誤吸之間矛盾的解決。方法： 拋棄傳統的胃管鼻飼,使用鼻空腸管代替胃管。結果：共90例患者(其中6例為腦外傷后胃癱患者)無一例發生置管后的鼻飼液反流誤吸。3例患者發生應激性潰瘍其中3例死亡。結論： 早期胃腸營養及腦水腫引起的嘔吐加重了肺部感染的可能性及程度。拋棄傳統胃管使用鼻空腸管避免了嘔吐至誤吸的可能性。但應警惕應激性潰瘍的發生。采取適當的措施可大大降低應激性潰瘍的發生率及程度。

關鍵詞： 早期胃腸營養;鼻空腸管;應激性潰瘍

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0055-01

在腦外傷的治療中,我們會經常碰到這樣一組矛盾及一個問題。矛盾:腸內營養越早開始越好,但在嚴重顱腦損傷患者中早期的腦水腫是不可避免的,顱高壓引起的嘔吐對一個早期開始腸內營養患者來說無疑大大增加了誤吸及肺部感染的幾率。問題:嚴重顱腦損傷患者渡過了腦水腫高峰期,病情穩定并逐漸恢復時仍存在反復的嘔吐。

近年來我們越來越認識到早期腸內營養(EN)對治療重癥腦外科患者的重要性。實驗證明長期PN(腸外營養)可導致腸道內細菌計數及向腸系膜淋巴結轉移數明顯增加,促進腸道細菌移位和內毒素入血導致腸源性感染,加重腦外科患者的消耗,而且價格昂貴。從能源物質供給的最佳途徑考慮經胃腸道的腸內營養是最簡單、方便、安全和有效的方法。EN可有助于維持腸道的機械、生物、免疫屏障功能,防治細菌移位,減少感染發生率。目前,許多學者認為外科病人實施營養支持,從腸內途徑給予較腸外途徑效果好,而且腸內營養開始越早越好 。

我院腦外科的解決方案:拋棄傳統的胃管鼻飼,使用鼻空腸管代替胃管。這是一根長度明顯長于胃管而直徑明顯小于胃管并且頭部帶有螺旋結構的鼻飼管。留置方法等同于傳統胃管,只不過傳統胃管插至80cm左右就要外固定了,而這根鼻飼管需插至105～110cm方可外固定。頭部的螺旋狀結構可以隨著胃蠕動慢慢進入小腸。置入術后24h攝床旁片,證實鼻飼管已通過幽門進入十二指腸后,可開始腸內營養。通過鼻空腸管的EN,既能體現早期EN的優點,又因為鼻空腸管已經過幽門處的狹窄區,所以幾乎不會發生反流 。筆者認為此法既能早期建立腸內營養通道又可以預防反流和誤吸,減少肺部并發癥的發生和加重。

本科放置的這類鼻飼管90例無一例發生置管后的鼻飼液反流誤吸。其中6例為腦外傷后胃癱患者,胃管鼻飼50ml液體就會引起嘔吐。換用鼻空腸管后最遲者1周嘔吐癥狀基本好轉,每日EN量可達到1500ml以上。1例患者男性45歲,顱內多發性血腫術后1個月仍存在頻繁的嘔吐,骨窗凹陷,腦搏動正常,排除顱高壓嘔吐,胃鏡排除胃腸道器質性病變僅提示淺表性胃炎伴膽汁反流。術后3個月無法正常腸內營養的情況下流質鼻空腸管,3天后嘔吐癥狀消失,每日腸內營養達1500ml。目前已能進食而逐步減少腸內營養液至500ml。在早期的臨床應用中我們發現有3例患者(年齡50～60歲,2男1女,2例腦出血血腫清除術后,1例急性額顳枕硬膜下出血術后),在入院10～14天即留置鼻空腸管1周左右(入院后正規應用H2受體拮抗劑制酸劑等胃黏膜預防保護性治療)發生嘔血和大量柏油樣黑便。原因考慮為應激性潰瘍所致的消化道出血。其中2例死亡。我們立即意識到留置鼻空腸管也是存在致命的漏洞的。漏洞分析:顱腦創傷或手術波及丘腦下部時,胃酸分泌大量增加,氫離子逆行經入胃黏膜細胞內,比非神經系統病損時更為明顯,胃酸分泌增加是形成應激性潰瘍的主要條件 。另外胃黏膜的缺血和置鼻空腸管后特有的腸期胃液分泌都增加了應激性潰瘍的發生率。漏洞的彌補原則:在靜脈用藥的基礎上,通過胃腸道鼻飼方法降低氫離子局部濃度,保護胃黏膜。鼻飼過程中要注意每次鼻飼的注入量和喂養方法。臨床給予的腸內營養投給方法有一次投給、間歇重力滴注、持續泵入。在營養灌注過程中，要盡可能使灌注速度得到控制，這樣可以避免因胃急劇擴張或胃內壓突然升高，而增加食管反流和誤吸。現在臨床上普遍認為持續輸注使用腸內營養泵控制滴速較重力滴注方式發生誤吸的概率明顯下降。 因氣管插管或切開影響喉功能，抑制喉部運動，使喉的保護性反射消失，氣管內套囊壓迫上部氣管括約肌群，使防止胃內容物逆流入食管的功能下將。另外，機械通氣增加腹內壓、氣囊充氣不足或漏氣、參數設置不當及發生人機對抗時也是導致胃內容物反流而誤吸的原因。在觀察的患者中有9例由于氣囊充氣不足，患者出現反流誤吸。

方法一:鼻空腸管和胃管綁定,一次性同時置入。先不開放胃管通路。以鼻空腸管進行EN,1周后開放胃管通道,少量緩慢滴入鼻飼液,亦可通過胃管注入碾碎后的胃達喜等胃黏膜保護劑。

方法二:只有鼻空腸管的前提下,避開腦水腫高峰期后回拉鼻飼管入胃(老年患者易存在胃癱,不宜此法。

方法三:廠方改進。制作"雙腔鼻胃空腸管",按第一種方法改進原來的鼻空腸管,在胃體部設計一開口,便于以后少量營養液胃內注入。

本科應用以上方法近兩年留置鼻空腸管后,未再發現嚴重的應激性潰瘍的發生。希望以此與廣大腦外科醫師交流學習在摸索中共同前進。

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