聽神經瘤用顯微外科治療的35例討論

李明

摘要：目的：研究分析聽神經瘤應用顯微外科治療的臨床效果和方式，為臨床手術入路的選擇提供參考，避免患者術后的并發癥產生以及死亡。 方法：對1995年至2007年我院接收的35例顯微手術治療聽神經瘤患者進行研究分析。 結果：此次研究中聽神經瘤的切除率為91.6%，面神經保留率為86.7%，并沒有出現患者死亡，且有5例患者還保留了聽力。 結論：聽神經瘤患者使用顯微外科操作技術來進行手術治療，能夠獲得好的效果，但是必須要求操作者數量，技術水平較高才能夠降低患者的并發癥幾率和死亡率。

關鍵詞：顯微手術；聽神經瘤

【中圖分類號】R739.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)05-0042-01ぬ神經瘤起源于第八對顱神經前庭支Schwann細胞，是一典型的神經鞘瘤，屬于良性的腫瘤，一般都是在耳道內出現，其生長比較慢，一般是顱內腫瘤的8%比例，當前的治療方式以手術為主。上世紀的70年代之前，對該疾病的治療以保證患者的存活為主。而目前的技術發展比較快，聽神經瘤的手術失誤率降到了1%以下，所以治療的目標也從單純的保留生命轉變為保留患者的面部神經和聽覺能力，對生活質量進行提升。此次對1995年至2007年我院接收的35例聽神經瘤患者進行研究分析，對手術效果進行探討，現有如下報道。

1 對象與方法

35例患者中共有男性患者21例，女性患者14例，最小的是28歲，最大的是67歲，患者的病程從半年到一年不等。

癥狀體征：顱內壓增高癥狀：頭痛伴惡心，嘔吐者25例，雙側眼底視神經乳頭水腫18例，視力下降5例。小腦癥狀體征：走路不穩或持物不準7例，共濟失調10例。腦干癥狀：出現同側偏癱3例，錐體束征陽性者8例。顱神經損害癥狀：聽力下降20例，聽力消失13例，耳鳴5例；面神經麻痹9例，三叉神經損害1例，后組顱神經損害3例。

輔助檢查：所有病例均行頭顱CT檢查，呈低密度15例，高密度4例，等密度5例，混雜密度11例，內聽道擴大21例，巖骨尖破壞者5例；增強31例，均勻強化9例，不均勻強化18例。24例行頭顱MRI檢查，病灶呈長T1長T2或等T1等T2信號的17例，呈短T1短T2信號的7例，增強后均有不同程度的強化。腫瘤大小：小型(≤2.0cm)2例，中型(2.1～3.9cm)22例，大型(4.0cm)11例。

手術方法：術前準備好面聽神經的監護，均采用全麻下病人側臥位，頭架固定，經枕下乙狀竇后入路顯微鏡下切除腫瘤。乳突后弧形或倒鉤形切口，骨窗約4cm×5cm，弧形剪開硬腦膜，打開枕大池放出腦脊液，自動牽開器輕輕地將小腦向內下后方牽開，不需切除小腦半球的外側部分，即可見到腫瘤。有囊變的腫瘤首先穿刺釋放囊液，使腫瘤體積減少，有利于顯露腫瘤。切除腫瘤前，首先用面神經監測儀在腫瘤的背面對面神經進行探測，證實沒有面神經后，于腫瘤背側開始逐步切除，注意尋找并保持腫瘤與蛛網膜的界面，然后逐漸剝離分離腫瘤切除。大的腫瘤可以通過將其進行分塊切其包膜內的腫瘤，讓腫瘤的體積變小，如果腫瘤的大部分切除瘤壁變薄的話，可以從蛛網膜下腔將其進行游離，分片切除。手術的時候需要對囊壁粘貼神經血管進行保留，不要損傷，小的腫瘤需要對面部聽覺神經進行保留，大的腫瘤需要對三叉進行保護，還有腦干和顱神經。

2 結果

腫瘤全切者30例，5例次全切。面神經解剖保留29例(82.8％)，術后短期面癱17例，4例患者術后仍有聽力，術后出現耳漏1例，顱內感染1例，4例出現一過性后組顱神經麻痹、飲水嗆咳等癥狀。無死亡病例。病理均為神經鞘瘤。隨訪1～5年，復查無明顯復發病例，面癱恢復不良7例。1例因繼發腦積水，家屬經濟困難未予再次手術死亡，余病例恢復理想。

3 討論

手術入路的選擇：臨床中對聽神經瘤采取的手術方式比較多，一般有巖骨入路將小型的腫瘤切除，小腦幕上下聯合入路、迷路枕下入路、耳后經迷路入路等進行大型腫瘤切除。此次我們使用的是枕下乙狀竇后入路。這樣的入路解剖標志非常的清洗，不會對患者產生非常嚴重的牽拉，手術的視野也更加的廣闊，手術的時候止血也更加快速方便，內聽道內的腫瘤，通過將其后壁切除，可以保護面部神經和耳蝸神經，對腫瘤的切除以及聽力的保留都有很大的幫助。

手術的時候，要對患者的外側緣打開，將乙狀竇后緣露出，其初始段頭皮和顱骨有一個大靜脈接入，手術的時候應該要對其注意，將其作為定位標志。內側達到中線，下部到達枕骨大孔后緣。對硬腦膜進行弧形剪開，打開枕大池，將腦脊液放出，避免小腦塌陷，讓小腦和巖骨后緣的空間更大，不用將小腦半球外側切除也能夠看見腫瘤。囊變腫瘤贏要先穿刺，將其中的囊液釋放，減輕囊腫的體積，這樣可以更好的曝露腫瘤。手術的時候，對內聽動脈、小腦前下以及后下動脈與腫瘤的關系都要弄清楚，避免誤傷，導致患者失去聽覺能力以及腦干缺血死亡。

蛛網膜界面的識別及神經、血管的保護：腫瘤于橋小腦角的位置，在蛛網膜外，兩層蛛網膜將其表明包裹，上面有很多的血管和神經，其中有聽覺、面部、內聽動脈等等，所以對蛛網膜平面進行識別是很重要的事情，蛛網膜界面清晰就能夠對血管和神經起到比較好的保護作用，患者在術后失去聽覺能力的幾率也比較低，相反則會增加，因此對神經的電生理監測是非常重要的，能夠提升神經保留率，此次研究中有21例患者的蛛網膜界面清晰，其術后面神經的受損率均較低。

術后并發癥的預防及處理：腦脊液耳鼻漏是因為乳突氣房開放后沒有封閉好的原因導致的。手術的時候，應該要注意將硬膜和乳突氣房進行嚴密的縫合和封堵。手術的時候，患者的出血情況受到腫瘤供血、操作技巧、醫生經驗等有很大的聯系。術后的血腫是以為術中止血不到位導致的，還有患者的年齡也是一個非常重要的因素。顱內感染多是因為手術時間較長，沒有執行無菌操作所致。術中要對局部顯微解剖結構拿捏準確，技術成熟，才能夠避免其小腦腦干損傷、顱內血腫等問題。患者若是吞咽障礙存在，應該要用鼻飼的方式，可以采取器官切開，避免導致誤吸而出現肺部感染。