遠端胃大部分切除術后的消化道重建對比

畢宏峰

【關鍵詞】 遠端；胃大部分切除術；消化道重建

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.058 文章編號：1004-7484（2014）-05-2461-01

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，且亞洲患者以胃體和胃竇部腫瘤多見，故根治性遠端胃大部分切除術，成為最常見的手術方式。至今100多年來，胃癌手術的消化道重建方式已達70余種，但是一直沒有標準的最佳重建方式，臨床常見的遠端胃大部分切除術后的三種消化道重建方式分別是Billroth I式吻合術，Billroth II式吻合術和胃空腸Roux-en-Y吻合術[1]。本研究針對這三種重建術式的術中、術后并發癥，生存率及遠期生活質量進行比較，為胃大部分切除術后的消化道重建方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例收集 病例納入標準：①胃竇區域和部分病灶較小的胃體下部胃癌；②賁門左右組淋巴結無轉移；③全身營養狀態良好，或者貧血、離子紊亂、低蛋白血癥患者經術前治療后得以糾正。

1.2 病例排除標準 ①經輔助檢查，有遠處轉移者；②合并有其它臟器系統疾病的；③腫瘤無法根治性切除的。

按上述標準，2007——2012年間東港市中心醫院共有238例行根治性遠端胃切除術的胃癌患者納入本次研究，其中男性163例，女性75例，年齡38-79歲。采用Billroth I式吻合56例，Billroth II式吻合97例，胃空腸Roux-en-Y吻合術的85例。

1.3 手術方法

1.3.1 Billroth I式吻合 是行標準遠端胃大部分切除及淋巴結清掃術后，將殘胃與十二指腸直接吻合。

1.3.2 Billroth II式吻合 是行標準遠端胃大部分切除及淋巴結清掃術后，關閉十二指腸殘端，將殘胃與距十二指腸Treitz韌帶20-40cm處空腸在結腸前吻合。其中一部分患者在距胃空腸吻合口15-20cm處加行Braun吻合。

1.3.3 胃空腸Roux-en-Y吻合 距Treitz韌帶20-30cm處切斷空腸，將遠端空腸經結腸前與殘胃吻合，距此吻合口下50-60cm行近、遠端空腸端側吻合。

1.4 觀察指標 隨診方式為門診復查和電話隨診。記錄手術時間、術中出血量、并發癥出現及住院時間等，術后采用癥狀量表進行術后生活質量評估。以普通人為標準，定為“優”，其次為“良”，再次為“中”，最后定為“差”，分別給予評分3、2、1、0分。其中術后食欲、食物攝入時間、進餐量、餐后飽脹感、反流燒心、腹瀉、便秘、體質量、惡心均按優、良、中、差分別給予評分；食物性狀以普通飲食為優、半流質為良、流質為中、流質加精細為差進行評分；每日進餐數以3餐為優、4-5餐為良、6-8餐為中、進餐次數不定為差進行評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，計數和計量資料的比較分別采用χ2檢驗和F檢驗。

2 結果

2.1 圍手術期情況比較 見表1。

2.2 遠期療效和生活質量比較 見表2。

3 討論

胃癌術后消化道重建的基本原則是增加消化道容量，恢復生理通道及操作簡便[2]。手術效果主要反映在患者術后消化吸收功能與營養狀態能否接近正常水平和有效的避免反流性食管炎[3]。然而，迄今尚無一種術式能滿足上述全部要求[4]，各種消化道重建主要集中于先恢復消化道的生理連續性，維持食物正常生理途徑。均有各自的優缺點：Billroth I式吻合手術操作簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態。能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎和殘胃癌的發生；術后食物經過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細胞分泌膽囊收縮素，降低了手術后膽囊炎和膽囊結石的發病率。但缺點是：首先，受到胃酸的直接侵蝕，吻合口容易出現出血和瘺；其次，一旦出現吻合口瘺，難以進行腸內營養；再次，腫瘤較大的患者不適合作Billroth I式吻合。Billroth II式吻合優點是術后吻合口潰瘍發生率低，能切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力過大問題；缺點是胃空腸吻合改變了胃腸道正常的解剖生理關系，術后發生胃腸道功能性并發癥較多。胃空腸Roux-en-Y吻合優點是能較好地預防膽汁、胰液反流[5]，空腸間吻合夾角越小，其抗反流效果越佳（兩個吻合口之間的距離應在50cm以上，過短則抗反流作用不佳）。缺點是手術操作較繁瑣，而且如不同時切斷迷走神經，易引發吻合口潰瘍；此外還有約10%的患者會出現胃動力障礙或Roux綜合征。我們的數據得到的結論是：行胃大部分切除術Roux-en-Y消化道重建患者的術后反流性殘胃食管炎和慢性淺表性胃炎發生率明顯少于Billroth I式和Billroth II式手術的患者。這與Montesani等及Csendes等的研究結果也相吻合。故對于遠端胃大部分切除術的消化道重建，提出以下建議：①對于腫瘤較小的胃竇癌患者，可考慮行Billroth I式吻合；否則，建議行胃空腸Roux-en-Y吻合。基于目前臨床研究結果和Meta分析結果，遠端胃癌根治術后行Roux-en-Y吻合的遠期效果優于傳統Billroth I式和II式吻合。②對于合并糖尿病的胃癌患者，建議行Billroth II式或者Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。③使用吻合器進行消化道重建，其優點在于降低手術并發癥，節省手術時間，利于患者恢復。

4 結語

胃癌根治術后消化道重建的方式如何選擇、如何在確保根治前提下盡可能地保證患者良好的生活質量，是學者們一直思考的問題，只有運用循證醫學的研究方法，以嚴謹的態度，增大研究的樣本量，開展多中心、前瞻性、隨機對照研究，才能獲得較為明確的答案。

參考文獻

[1] 陳凜，衛勃.早期胃癌切除術中的消化道重建策略[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（2）：91–93.

[2] Pan Y，Li Q，Wang DC，et al.Beneficial effects of jejunal continuity and duodenal food passage after total gastrectomy：A retrospective study of 704 patients[J].Eur J Surg Oncol，2008，34（1）：17–22.

[3] 衛洪波，黃江龍.胃癌根治切除術后的消化道重建[J].中華胃腸外科雜志，2011，14：406–407.

[4] 黃志強，金錫御.外科手術學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2005：763–764.

[5] Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al.Current problems in surgery：gastric cancer[J].Curr Probl Surg，2006，43：566–670.