兩種無痛麻醉方法在三叉神經節射頻熱凝術中的應用

姚志學

【摘要】 目的 觀察兩種不同麻醉方法在三叉神經節射頻熱凝中的應用療效。方法 選擇需要接受三叉神經節射頻熱凝術的原發性三叉神經痛患者59例，隨機雙盲分成依托咪酯（E）組和異丙酚（P）組。年齡50-83歲，體重47-85kg，ASA分級Ι-Ⅲ級。于麻醉誘導前（基礎值）、穿刺時、意識喪失時、加溫1min、加溫3min時和術畢時記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SPO2），從靜注芬太尼開始，記錄睫毛反射消失時間（s）、呼之睜眼的時間（從靜注芬太尼至呼之睜眼min）、手術室停留時間（min），記錄治療過程中不良反應，如流淚、嗆咳、肢體活動、睜眼時間、呼吸抑制（暫停，舌后墜）及術中知曉情況。結果 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（p>0.05）。兩組意識消失時間、呼之睜眼時間、手術室停留時間及芬太尼用量差異無統計學意義（p>0.05）。兩組SBP、DBP、HR、SPO2的基礎值比較差異無統計學意義（p>0.05），與E組比較，P組意識消失時、加溫1minSBP、SPO2下降，加溫3min時的升高（p<0.05），DBP、HR在以上各時點及在穿刺時的差異無統計學意義（p>0.05）。結論 芬太尼和依托咪酯聯合麻醉可安全、有效地應用于三叉神經節射頻熱凝術，具有安全、起效快、蘇醒迅速的特點，并且對血壓影響比目前常用的芬太尼和異丙酚方案更小，低血壓和呼吸抑制的發生率更低。

【關鍵詞】 麻醉；三叉神經痛；芬太尼；異丙酚；依托咪酯

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.051 文章編號：1004-7484（2014）-05-2454-02

三叉神經痛是面部局限于三叉神經一支或幾支分布區反復發作的短暫而劇烈的疼痛，是最常見的神經痛。三叉神經痛典型的特點是：①一側面部三叉神經分布區域的陣發性、電擊樣疼痛；②具有明顯的“扳機點”，受到刺激后便誘發疼痛；③有明顯的緩解期和加重期；多發生于成年及老年人，年發病率為3-5/10萬人，患病率為182/10萬人，其確切病因仍不清楚。三叉神經節射頻熱凝術是治療原發性三叉神經痛的有效方法，若溫控和操作恰當，可以選擇性破壞三叉神經的痛覺纖維，部分或完全保留觸覺纖維，[1]其操作簡單，創傷小，見效快，效果肯定，臨床應用日趨廣泛。局麻下穿刺定位及射頻熱凝常可誘發劇烈疼痛，靜脈麻醉可提高患者治療時的耐受性和滿意度。我科自2012年4月——2013年7月，應用依托咪脂-芬太尼和異丙酚-芬太尼兩種麻醉方法，進行了臨床應用觀察對比，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需要接受三叉神經節射頻熱凝術的原發性三叉神經痛患者59例，隨機雙盲分成依托咪酯（E）組和異丙酚（P）組。年齡50-83歲，體重47-85kg，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesia，ASA）ASA分級Ι-Ⅲ級，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及術前準備 術前常規檢查血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI等，術前8小時禁飲食，入室前30分鐘肌注阿托品0.5mg.，入室后開放上肢靜脈通路，輸注復方氯化鈉注射液，連接心電監護儀，面罩給氧3L/min，常規準備口咽通氣道、吸引器、氣管插管用品及急救藥品。操作步驟：①對三叉神經第二、三支同時疼痛者或第一、二、三支均疼痛者行卵圓孔前入路射頻熱凝治療。病人取仰臥位，采用Hartel前入路穿刺法，即以病人患側口角外側3cm處為A點，患側外耳孔前2.5cm處為B點，以同側瞳孔下方為C點，三點做AB、AC兩連線。1%利多卡因局部浸潤麻醉，使用前端裸露0.5cm的8號絕緣電極針，取A點進針，針尖對準同側卵圓孔，針身保持在通過AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上。進針約6-7cm，當針頭接近或進入卵圓孔時，病人可出現劇痛感，同時術者感覺有落空感。行方波刺激驗證靶點。對病人進行C型臂術中定位。②射頻熱凝：射頻熱凝2分鐘前給予芬太尼1ug/kg（0.02ml/kg）緩慢靜脈推注靜注。E組繼之以200ml/h速度靜脈泵注依托咪酯脂肪乳（商品名：依托咪酯，江蘇恩華藥業股份有限公司生產）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡。P組靜注繼之以200ml/h速度靜脈泵注異丙酚注射液（商品名：力蒙欣，西安立邦制藥有限公司）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡，待患者睫毛反射消失后，啟動射頻電流，溫度由50°逐漸升高到80°，持續2-3分鐘。射頻熱凝中，視患者反應，心率（HR）低于60次/分時，靜注阿托品0.2mg，收縮壓（SBP）高于160mmHg，靜注亞寧定（烏拉地爾）12.5mg，收縮壓（SBP）下降超過基礎值20%時，靜注麻黃堿10-20mg，脈搏氧飽和度（SPO2）低于90%或呼吸次數小于8次/min，行輔助呼吸。③觀察記錄指標及評定標準：于麻醉誘導前（基礎值）、穿刺時、意識喪失時、加溫1min、加溫3min時和術畢時記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SPO2），從靜注芬太尼開始，記錄睫毛反射消失時間（s）、呼之睜眼的時間（從靜注芬太尼至呼之睜眼min）、手術室停留時間（min），記錄治療過程中不良反應，如流淚、嗆咳、肢體活動、睜眼時間、呼吸抑制（暫停，舌后墜）及術中知曉情況。

1.3 統計學處理 采用spss12.0統計學軟件分析，計量資料以均數士標準差表示（χ±s），組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（p>0.05）見表1.兩組意識消失時間、呼之睜眼時間、手術室停留時間及芬太尼用量差異無統計學意義（p>0.05），見表2、3。

3 討論

三叉神經節射頻熱凝術操作簡單、創傷小、見效快、效果肯定，是治療原發性三叉神經痛的一種安全有效的手段，該項技術需在CT或C型臂引導下進行[2]，術中感覺定位需要患者主動配合，因此，對麻醉選擇有一定的特殊要求。局部麻醉下行三叉神經節射頻熱凝術，因其劇烈疼痛讓患者常無法堅持完成手術[3]，三叉神經節神經阻滯后可導致面部麻木，給感覺測試和射頻熱凝毀損深度的掌控帶來困難。芬太尼是當前臨床最常用的麻醉性鎮痛藥，起效快，靜脈注射即可鎮痛，作用強且心血管狀態穩定。國內多采用丙泊酚單純鎮靜法，丙泊酚鎮靜效果好，起效快，作用時間短，非常適合無創檢查和短小手術。但丙泊酚有抑制心肌及對心血管神經反射抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢。而異丙酚與芬太尼聯合麻醉不僅鎮靜、鎮痛作用明顯，還可減少丙泊酚的用量1/3，因此，該聯合麻醉方案在臨床上得到較為廣泛的應用。依托咪酯具有起效快、代謝快，易于掌控麻醉深度及時間的優點，并且對呼吸和循環系統的影響輕微，因而芬太尼和依托咪酯聯合麻醉方案得到臨床醫師重視[4]。從觀察結果可以看出，芬太尼和依托咪酯組無論在治療過程中還是恢復期的血壓均比較穩定，明顯高于芬太尼和丙泊酚組。這是由于依托咪酯對交感神經系統和壓力感受器的功能沒有影響，因此極少引起心血管方面的不良反應；而丙泊酚有抑制心血管反射的作用，可引起血壓下降甚至引起低血壓。本研究發現，丙泊酚或依托咪酯與芬太尼復合麻醉均能滿足三叉神經節射頻熱凝術的要求，兩組間多項觀察指標差異無統計學意義，但在低血壓和呼吸抑制上丙泊酚組高于依托咪酯組，差異有顯著統計學意義。提示術中應嚴密監測血壓、呼吸，認真準備急救藥品，以便發生異常情況下能夠得到及時有效的處理。綜上所述，芬太尼和依托咪酯聯合麻醉可安全、有效地應用于三叉神經節射頻熱凝術，具有安全、起效快、蘇醒迅速的特點，并且對血壓影響比目前常用的芬太尼和異丙酚方案更小，低血壓和呼吸抑制的發生率更低，值得在臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 吳承遠，袁春亭，劉玉光等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛147例報告.中華神經外科雜志，1996，12（2）：95.

[2] 史有才，劉濤，CT引導下溫控射頻熱凝治療三叉神經痛.中華神經醫學雜志，2007，6：52-54.

[3] 倪家驤.CT引導下經皮穿刺半月神經節射頻熱凝術治療三叉神經痛35例.中國醫學創新，2010，7（8）.

[4] 曹立群，蘭天民.依托咪脂和異丙酚對老年人全麻誘導插管血流動力學的影響[J].中國醫藥指南，2010年28期.

[5] 職勇，佟磊.異丙酚和依托咪酯在無痛人流中的應用[J].中國社區醫師（醫學專業），2010年26期.